Diagnostik und Therapie der Krampfadern

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1 Diagnostik und Therapie der Krampfadern Mit CD-ROM: Krampfadern erkennen und behandeln. Anatomie und Dopplersonographie der Venen und Venenklappen, Operationskriterien, Patientenaufklärung und Vorschläge zur aktiven Selbstbehandlung von Tomas Stritecky 1. Auflage Diagnostik und Therapie der Krampfadern Stritecky schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thematische Gliederung: Gefäßchirurgie Thieme 2004 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Inhaltsverzeichnis: Diagnostik und Therapie der Krampfadern Stritecky

2 32 3 Operativ ausschaltbare Quellen der Krampfadern Insuffizienz der Crosse, Stammvarikose der Vena saphena magna Segment I mit begleitender medialer Seitenastvarikose Der proximale Insuffizienzpunkt des retrograden venösen Refluxes liegt in der insuffizienten Crosse der Vena saphena magna. Eine der unteren Schleusenklappen schirmt die tiefer liegende Stammvene vor der retrograden Strömung ab. Die medial liegende insuffiziente Venenklappe des Schleusensegments lässt die retrograde Strömung in den pudendalen Ast nach medial zu(abb. 3.1). Wenn eine Etage tiefer die Venenklappe des Zusammenflusses der pudendalen Venen nicht schließt, setzt sich die retrograde Strömung in die pudendalen Venen nach unten fort. Es hängt von der Funktionstüchtigkeit der nächsten darunter liegenden pudendalen Venensegmente ab, ob die nachfolgende Strömung hinten am Oberschenkel in den Muskelperforansvenen versickert, oder noch eine Etage tiefer in die dorsale supragenuale Vene fortgesetzt wird (Abb. 3.3). Im Bereich des Zusammenflusses der akzessorischen Saphena und der dorsalen supragenualen Vene entscheiden die zwei dazugehörigen Venenklappen, ob sich der venöse Reflux auf die akzessorische Saphena ausbreitet. Die stufenweise Anordnung der insuffizienten Venesegmente lässt das venöse Blut z. B. bis in den infrapatellaren Ast fortschreiten (Abb. 3.4). Dopplersonographie. Bei der Doppleruntersuchung findet man ab und zu Patienten, bei denen die Crosse der Vena saphena magna eindeutig insuffizient ist. Man findet aber keine weiteren Ausbreitungswege am Bein. Der venöse Rückfluss verursacht keine Krampfadern am Bein, ist asymptomatisch. Man findet die Veneinsuffizienz und den venösen Rückfluss zufällig bei Vergleichsuntersuchung des anderen, betroffenen Beines. Die pathologische retrograde Strömung lässt sich auf einer ganz kurzen Strecke medial erahnen, wenn man im Adduktorenbereich den Oberschenkel dekomprimiert (Abb. 3.1). Einige Zentimeter distal der Crosse ist die Stammvene gesund und weist keine Zeichen eines Refluxes auf. Manchmal lässt sich der venöse Reflux im Adduktorenkanal nach entsprechender Dekompression des dorsalen Oberschenkels dopplersonographisch hinten unterhalb der Gesäßhautfalte abhören. Nicht selten sieht man in diesem Bereich Besenreiser (Abb. 3.2). Phlebographie. Die Phlebographie leistet keine Hilfe, die retrograde Strömung ist kontrastarm. Duplexsonographie. In der Duplexsonographie lässt sich der venöse Reflux im ersten Stammvenensegment feststellen, wenn der Untersucher den entsprechenden dopplersonographischen Befund kennt und nach diesem Reflux gezielt sucht. Wenn der venöse Reflux eindeutig ist, hat es keinen Sinn, die Besenreiser zu veröden. Die Verödung bleibt nur rezidivfrei, wenn der die Besenreiser verursachende venöse Reflux vorher ausgeschaltet worden ist. Die bei der Stammvarikose der Vena saphena magna Segment I begleitende Seitenastvarikose der dorsalen supragenualen Vene (Abb. 3.3) und der akzessorischen Saphena (Abb. 3.4) kannamoberschenkelsichtbar sein. Tasten kann man das Anprallphänomen in der Crosse und das leichte Federn der gefüllten Krampfader des stehenden Patienten. Valsalva-Pressversuch. Der Valsalva-Pressversuch war früher sicher eine gute diagnostische Hilfe. In der Zeit der dopplersonographischen Verfahren und der Kenntnisse der Rezirkulationskreise ist er jedoch obsolet. Das richtige Kriterium für die Venenklappeninsuffizienz ist der Nachweis der retrograden venösen Strömung in dem untersuchten Venensegment nach der Dekompression des abhängigen venösen Abflussgebietes. Bei der Doppler- und Duplexuntersuchung findet man neben der insuffizienten Crosse der Vena saphena magna die retrograde venöse Strömung in den benannten Venensegmenten. In der Phlebographie bestätigt sich der Kontrastmittelreflux in der Crosse. Die retrograde Strömung in den retikulären Venen ist manchmal deutlich, nicht selten aber kaum sichtbar. Mithilfe der einfachsten Untersuchungsmethode, des Dopplerstiftes, kann man entlang der gesamten insuffizienten Strecke das nach unten rauschende Blut abhören und bei der präoperativen Planung den Verlauf der zu entfernenden Venensegmente dementsprechend auf der Haut anzeichnen. Differenzialdiagnose. Differenzialdiagnostisch muss man an alle möglichen Quellen der Insuffizienz der pudendalen Venen denken, die auch außerhalb der Crosseninsuffizienz liegen wie z.b. die Insuffizienz des pudendalen Plexus, die Insuffizienz der präpubischen Venen, der oberflächlichen und der tiefen epigastrischen Venen, der Vena circumflexa ilium superficialis und auch der tiefen glutealen Venen.

3 Insuffizienz der Crosse, Stammvarikose der Vena saphena magna 33 Abb. 3.1 Stammvarikose der Vena Insuffizienz des segmentalen pudendalen Venenastes, Rezirkulation auf dem Wege der pudendalen Venen. Abb. 3.2 Stammvarikose der Vena Insuffizienz des segmentalen pudendalen Venenastes, Rezirkulation auf dem Wege einer der medialen Muskelperforansvenen des Oberschenkels. Abb. 3.3 Stammvarikose der Vena Insuffizienz zweier pudendaler Venensegmente und der dorsalen supragenualen Vene, Rezirkulation auf dem Wege der Crosse der Vena saphena parva, Inkomplette Stammvarikose der Vena saphena parva. Abb. 3.4 Stammvarikose der Vena Insuffizienz zweier pudendaler Venensegmente, Insuffizienz zweier Segmente der akzessorischen Saphena und des infrapatellaren Astes. Rezirkulation auf dem Wege der Muskelperforansvenen des Oberschenkels und der Hunter- Perforansvene

4 34 3 Operativ ausschaltbare Quellen der Krampfadern Insuffizienz der Crosse, Stammvarikose der Vena saphena magna Segment I mit begleitender lateraler Seitenastvarikose Der proximale Insuffizienzpunkt des retrograden venösen Refluxes liegt in der insuffizienten Crosse der Vena saphena magna. Die tiefer liegende suffiziente Schleusenklappe schirmt die darunter liegende Stammvene vor der retrograden Strömung ab. Eine lateral liegende insuffiziente Venenklappe des Schleusensegmentes lässt die retrograde Strömung in die laterale akzessorische Vene zu. Wenn eine Etage tiefer die Venenklappe der lateralen akzessorischen Vene schließfähig ist, drainiert der venöse Rückstrom in die 1. Perforansvene der Vena profunda femoris, und die unten liegende laterale akzessorische Vene bleibt unauffällig (Abb. 3.5). Wenn die Venenklappe der lateralen akzessorischen Vene nicht funktioniert, setzt sich die retrograde Strömung in die laterale akzessorische Vene fort. Abhängig von der Funktion der tiefer liegenden Venensegmente entsteht dann die Seitenastvarikose der lateralen kruralen Vene (Abb. 3.6) und auf dem Wege der insuffizienten akzessorischen Verbindungsvene die inkomplette Stammvarikose der Vena saphena magna (Abb. 3.7) oderdieseitenastvarikose der ventralen supragenualen Vene (Abb. 3.8). Der oben genannte erste Befund ist asymptomatisch und nur als Zufallsbefund zu finden. Eine weitreichende Diagnostik ist nicht notwendig. Die übrigen insuffizienten Venenstrecken sind klinisch, dopplersonographisch und phlebographisch zu prüfen. Das Sehen und das Tasten des Anprallphänomens und der insuffizienten Vene muss geübt werden. Valsalva-Pressversuch. Der Valsalva-Pressversuch kann bei der Bestimmung des proximalen Insuffizienzpunktes wenig hilfreich sein, wenn es in der Vena iliaca externa eine suffiziente Venenklappe gibt. Die Existenz einer Venenklappe in der Beckenvene ist zwar eine Rarität, ist jedoch nicht ausgeschlossen. Dopplersonographie. Die beste Möglichkeit, den proximalen Insuffizienzpunkt und den gesamten Weg der retrograden Strömung zu beurteilen, bietet die Dopplersonographie. Nach einer Dekompression des Unterschenkels durch die eine Hand hat der Untersucher Zeit genug mit der zweiten Hand, die den Dopplerstift hält, die Vene zu finden und die Strömungsrichtung zu beurteilen, weil die Auffüllung der Peripherie einige Sekunden dauert. Duplexsonographie. Die Duplexsonographie eignet sich zum Klären konkreter Fragestellungen und Details, die sich aus dem klinischen und dem dopplersonographischen Befund ergeben. Als erste Untersuchungsmethode sollte man das Duplexgerät nicht ansetzen. Der Arzt soll sich voll auf das Bein des Patienten konzentrieren und seine kranken Venen ständig vor den Augen haben. Wenn er den Blick ständig auf den Bildschirm richten muss und erst nach dem Fixieren des Bildes das Dopplersignal auf dem Bildschirm einschaltet, besteht die Gefahr, dass er am Bein wichtige Details übersieht. Der Arzt soll zuerst seine Augen, dann die Hände und dann die Ohren benutzen.mit dem Dopplergerät ergänzt er nur seinenbefund, den er mit den Händen unter ständiger Sichtkontrolle erhebt. Bei der Doppleruntersuchung ist das akustische Signal wichtig, nicht das Hämotachygramm auf dem Bildschirm. Phlebographie. Bei der Phlebographie sollte man an die lateral liegende Insuffizienz denkenunddasbeinsoweit wie möglich nach innen drehen, damit die retrograd mit Kontrastmittel gefüllte laterale akzessorische Vene nicht von dem Kontrastmittelschatten der Vena femoralis superfizialis überdeckt wird. Differenzialdiagnose. Differenzialdiagnostisch muss man an alle möglichen Quellen der Insuffizienz der lateralen akzessorischen Vene denken, die außerhalb der Insuffizienz der Crossen liegen: Dies sind die Insuffizienz der pudendalen Venen, die Insuffizienz der epigastrischen Venen, die Insuffizienz der Vena circumflexa ilium superfizialis, die Insuffizienz der iliakalen und glutealen Venen, die Insuffizienz der 1. Perforansvene der Vena profunda femoris, die Insuffizienz der Dodd-Perforansvene und die Insuffizienz der lateralen Muskelperforansvenen des Oberschenkels.

5 Insuffizienz der Crosse, Stammvarikose der Vena saphena magna 35 Abb. 3.5 Stammvarikose der Vena einem venösen Reflux in die laterale akzessorische Vene, Rezirkulation auf dem Wege der 1. Perforansvene der Vena profunda femoris. Abb. 3.6 Stammvarikose der Vena Seitenastvarikose der lateralen akzessorische Vene, des lateralen Schenkels der lateralen akzessorischen Vene, der lateralen supragenualen Vene und der 4 Venensegmente der lateralen kruralen Vene. Rezirkulation auf dem Wege der lateralen Perforansvenen des Unterschenkels. Abb. 3.7 Stammvarikose der Vena Seitenastvarikose der lateralen akzessorischen Vene, der akzessorischen Verbindungsvene und einer inkompletten Stammvarikose der Vena saphena magna. Rezirkulation auf dem Wege der abhängigen Perforansvenen der Abflussgebiete der lateralen akzessorischen Vene und der Vena saphena magna Abb. 3.8 Stammvarikose der Vena Seitenastvarikose deslateralen Schenkels der lateralen akzessorischen Vene, der ventralen supragenualen Vene und des suprapatellaren Astes. Rezirkulation auf dem Wegeder Muskelperforansvenen des lateralen Oberschenkels und der lateralen Kniekehlenperforansvene

6 36 3 Operativ ausschaltbare Quellen der Krampfadern Stammvarikose der Vena saphena magna Segment I und II mit begleitender Seitenastvarikose Der proximale Insuffizienzpunkt des retrograden venösen Refluxes liegt in der insuffizienten Crosse der Vena saphena magna. Die Schleusenklappen der Stammvene funktionieren nicht. Die erste, den Stamm schützende Venenklappe liegt in der Oberschenkelmitte. Es ist entweder die akzessorische Saphena oder die dorsale supragenuale Vene, die in dieses distale Stammvenensegment münden und das retrograd strömende Blut an die weiteren retikulären Venensegmente abgeben. Die Funktion der distalen Venenklappen der nachfolgenden retikulären Segmente entscheidet über den weiteren Krampfaderverlauf. Je nach Funktion dieser Venenklappen entwickelt sich der venöse Stau z.b. im ersten Segment der akzessorischen Saphena und evtl. auch indempräpatellaren Ast (Abb. 3.9) odersteigtkurzobenindieakzessorische Verbindungsvene und verursacht über den lateralen Schenkel der lateralen akzessorischen Vene die Seitenastvarikose der ventralen supragenualen Vene und des suprapatellaren Seitenastes (Abb. 3.10). Eine weitere Möglichkeit der retrograden Strömung besteht in derbeteiligung des zweiten Segmentes der akzessorischen Saphena. Die Willkür der Klappenverteilung lässt dann möglicherweise das Blut in die Vena saphena magna zurückströmen. Es entwickelt sich die inkomplette Stammvarikose der Vena saphena magna, Segment IVa, mit Beteiligung der distalen hinteren Bogenvene oder auch der distalen vorderen Bogenvene (Abb. 3.11). Die Stammvarikose kann sich bis zum Innenknöchel fortsetzen. Man spricht dann von der inkompletten Stammvarikose der Vena saphena magna, Segment IV (Abb. 3.12). Die dorsale supragenuale Vene verläuft in die Mitte der Kniekehle. Nicht selten findet sie einen Kontakt zur Crosse der Vena saphena parva. Wenn die entsprechende Schleusenklappe funktioniert und die Venenklappe der medialen infragenualenveneschließunfähig ist, kann die retrograde Strömung in die mediale infragenuale Vene fortgesetzt werden, es kann z. B. die Krampfader der hinteren Bogenvene entstehen (Abb. 3.13). Bei Insuffizienz der zweiten Schleusenklappe der Vena saphena parva entwickelt sich die inkomplette Stammvarikose der Vena saphena parva, Segment II. Über die dorsale hintere Bogenvene kann die Seitenastvarikose des ersten ventralen Astes der hinteren Bogenvene entstehen (Abb. 3.14). Nicht alle insuffizienten Venensegmente werden zur sichtbaren Krampfader. Manche Venensegmente leiten den hydrostatischen Druck weiter ohne zunächst auffällig zu sein. Man kann in den entsprechenden Segmenten jedoch den erhöhten Druck tasten. Dopplersonographie. Alle die sichtbaren und tastbaren Venenabschnitte sollten dopplersonographisch überprüft werden. Die eine Hand des Untersuchers drückt das Blut aus dem Bein unterhalb der Krampfader weg, die andere Hand setzt die Dopplersonde auf die entsprechende Vene. In der Phase der Dekompression entwickelt sich die retrograde Strömung. Diese dauert solange, bis sich alle distalen Venen wieder voll gefüllt haben. Die Kompression mit der nachfolgenden Dekompression kann in verschiedenen Abflussgebieten wiederholt werden, damit man eine optimale Rückströmung erreicht. So wie ein Zug seinen Bahnhof findet, so führen auch die jeweiligen Venensegmente von selbst den Untersucher zu den entsprechenden distalen Faszienlücken der Perforansvenen, man muss nicht gezielt nach den Perforansvenen suchen. Valsalva-Pressversuch. Der Valsalva-Pressversuch hilft nicht bei der Beurteilung der Funktion der einzelnen Venensegmente am Unterschenkel. Duplexsonographie. Es ist wichtig, die Duplexsonographie zur Hand zu haben, um gelegentlich Feinheiten der Venensegmentgabelungen und deren subfascialer Verbindungen darzustellen. Primär jedoch das Duplexgerät anzusetzen, um die Krampfadern zu untersuchen, halte ich nicht für richtig. Für eine routinemäßige Untersuchung der Krampfadern eignet sich das Duplexgerät nicht. Phlebographie. Die Phlebographie klärt die Venenklappensituation in den subfascialen Venen und kann manchmal überraschende Ergebnisse bringen, die bei der ersten dopplersonographischen Untersuchung nicht auffielen. Nur durch das ständige Vergleichen der Befunde kann der Untersucher seine Untersuchungsmethoden präzisieren.

7 Stammvarikose der Vena saphena magna Segment IundIImitbegleitender Seitenastvarikose 37 Abb. 3.9 Stammvarikose der Vena saphena magna, Segment I u. II, mit Seitenastvarikose der akzessorischen Saphena, der ventromedialen supragenualen Vene des praepatellaren Astes. Rezirkulation auf dem Wege der Hunter-Perforansvene. Abb Stammvarikose der Vena saphena magna, Segment I u. II, mit Seitenastvarikose der akzessorischen Verbindungsvene, des lateralen Schenkels der lateralen akzessorischen Vene, der ventralen supragenualen Vene und des suprapatellaren Astes. Rezirkulation auf dem Wege der Dodd-Perforansvene und der lateralen und der ventralen Muskelperforansvenen des Oberschenkels. Abb Stammvarikose der Vena saphena magna, Segment I u. II, mit begleitender Seitenastvarikose zweier Venensegmente der akzessorischen Saphena, Inkomplette Stammvarikose der Vena saphena magna, Segment IVa, und Seitenastvarikose der distalen hinteren Bogenvene und der distalen vorderen Bogenvene Abb Stammvarikose der Vena saphena magna, Segment I u. II, mit begleitender Seitenastvarikose zweier Venensegmente der akzessorischen Saphena und inkompletter Stammvarikose der Vena saphena magna, Segment IV. Abb Stammvarikose der Vena saphena magna, Segment I u. II, mit Seitenastvarikose der dorsalen supragenualen Vene, der medialen infragenualen Vene und der 4 oberen Venensegmente der hinteren Bogenvene. Rezirkulation auf dem Wege der Crosse der Vena saphena parva, der Boyd- und der III. Cockett-Perforansvene. Abb Stammvarikose der Vena saphena magna Segment I u. II mit Seitenastvarikose der dorsalen supragenualen Vene, inkompletter Stammvarikose der Vena saphena parva Segment II, distaler Seitenastvarikose der dorsalen hinteren Bogenvene und des 1. ventralen Astes der hinteren Bogenvene. Rezirkulation auf dem Wege der Crosse der Vena saphena parva, der May- und der Sherman-Perforansvene

8 g g g 38 3 Operativ ausschaltbare Quellen der Krampfadern Stammvarikose der Vena saphena magna Segment I bis III, mit begleitender Seitenastvarikose Der proximale Insuffizienzpunkt des retrograden venösen Refluxes liegt in der insuffizienten Crosse der Vena saphena magna. Die Schleusenklappen und die Venenklappen der Stammvene in der Oberschenkelmitte funktionieren nicht. Die erste, den Stamm schützende Venenklappe liegt in Höhe des Tibiakopfes. Es ist entweder die vordere oder die hintere Bogenvene, die im distalen Bereich des dritten Stammvenensegments münden und das retrograd strömende Blut aus der Stammvene an die weiteren retikulären Venensegmente abgeben. Die Funktion der Venenklappen der nachfolgenden retikulären Segmente entscheidet über den weiteren Krampfaderverlauf (Abb. 2.2).EinigeBeispiele: Bei Insuffizienz des ersten Segments der hinteren Bogenvene (Abb. 2.20) kann das Blut nach unten entweder in das zweite Venensegmente der hinteren Bogenvene (Abb. 3.15,Abb. 3.16, Abb.3.17,Abb. 3.19)oderindie dorsale hintere Bogenvene (Abb. 3.17, Abb.3.18) strömen, oder in beide Venensegmente (Abb. 3.17). Die dorsale hintere Bogenvene hat entweder den Anschluss direkt an die May-Perforansvene (Abb. 3.17)oder kann die inkomplette Stammvarikose der Vena saphena parva zur Folge haben. Das zweite Venensegment der hinteren Bogenvene schickt das Blut entweder nach vorne in den ersten ventralen Ast der hinteren Bogenvene und in die distale vordere Bogenvene (Abb. 3.16)odernachhintenindenzweiten dorsalen Ast der hinteren Bogenvene. Das dritte Venensegment der hinteren Bogenvene mündet in der dritten Cockett- Perforansvene. Nach ventral schickt es den zweiten ventralen Ast der hinteren Bogenvene und nach unten dorsal den dritten dorsalen Ast der hinteren Bogenvene, craniodorsal eine Verbindung zu der medialen Wadenvene (Abb. 3.19) etc. Einen vergleichbaren Zusammenfluss der Venen gibt es auch im Bereich der zweiten sowie der ersten Cockett- Perforansvene. Die vordere Bogenvene hat eine Verbindung nach oben zum infrapatellaren Ast und besteht aus drei Venensegmenten, die jeweils einen Ausläufer nach vorne schicken. Diese Ausläufer verdämmern entweder in der Haut vor dem Schienbein oder drainieren das retrograd strömende Blut in die lateralen Perforansvenen der entsprechenden Etage (Abb. 3.20). Nicht alle insuffizienten Venensegmente werden zur sichtbaren Krampfader. Manche Venensegmente leiten den hydrostatischen Druck weiter ohne selbst zu degenerieren. Man kann den erhöhten Druckindenentsprechenden Segmententasten.Allesichtbarenundtastbaren Venenabschnitte sollten dopplersonographisch überprüft werden. Man kann auf die manuelle Kompression und Dekompression der Wade verzichten. Der Untersucher kann den Patienten bitten, den Vorfuß anzuheben und fallen zu lassen. In der Phase der Muskelentspannung tritt die retrograde Strömung auf. Diese dauert so lange, bis alle distalen Venen und Muskeln aufgefüllt sind. Valsalva-Pressversuch und Duplexsonographie. Der Valsalva-Pressversuch hilft bei der Beurteilung der Funktion der einzelnen Venensegmente am Unterschenkel nicht, die Duplexsonographie auch nicht. Man ist bei der Duplexsonographie auf den Bildschirm konzentriert, sodass die Feinheiten der Venenverläufe und die flüchtige Strömung nur selten mit dem Duplexgerät nach der Einstellung des Bildes auf dem Bildschirm dokumentiert werden können. Phlebographie. Die Phlebographie sollte man in die Operationsplanung einbeziehen, um die Funktion der Venensegmente der einzelnen tiefen Venensysteme beurteilen zu können. Wenn man auf die Phlebographie verzichtet, hat man keine weitere Kontrolle der eigenen Diagnostik. Es passiert zwar selten, man sollte sich jedoch nie hundertprozentig sicher sein und im Zweifelsfalle eine ergänzende Untersuchung anstreben. Wenn sich postoperativ Komplikationen einstellen, ist die Phlebographie unverzichtbar. Ohne den vergleichenden präoperativen Befund wird man dann nurdiehälftederwahrheiterfahren. Abb Stammvarikose der Vena saphena magna, Segment I III, mit Seitenastvarikose des 1. Segments der hinteren Bogenvene, der dorsalen hinteren Bogenvene und inkompletter Stammvarikose der Vena saphena parva, Segment III. Distale Beteiligung der dorsalen Knöchelvenen und der lateralen paraplantaren Venen. Rezirkulation auf dem Wege der Boyd-, der May- und der lateralen Köster-Perforansvenen. Abb Stammvarikose der Vena saphena magna Segment I III mit Seitenastvarikose der ersten 5 Segmente der hinteren Bogenvene, der zwei medialen Wadenvenen und inkompletter Stammvarikose der Vena saphena parva Segment III. Rezirkulation auf dem Wege der Boyd-, der May-, der unteren lateralen Perforansvene und der lateralen Köster-Perforansvenen. Abb Stammvarikose der Vena saphena magna, Segment I III, mit Seitenastvarikose der 3 Venensegmente der vorderen Bogenvene und deren ventralen Ausläufer. Rezirkulation auf dem Wege der lateralen Perforansvenen.

9 Stammvarikose der Vena saphena magna Segment Ibis III, mit begleitender Seitenastvarikose 39 Abb Stammvarikose der Vena saphena magna, Segment I III, mit Seitenastvarikose der 5 Segmente der hinteren Bogenvene und der medialen Knöchelvenen. Rezirkulation auf dem Wege der drei Cockett-Perforansvenen und der medialen Köster-Perforansvenen. Abb Stammvarikose der Vena saphena magna, Segment I III, mit Seitenastvarikose der ersten 2 Segmente der hinteren Bogenvene, des 1. ventralen Astes der hinteren Bogenvene und der distalen vorderen Bogenvene. Rezirkulation auf dem Wege der Boyd-, der Sherman- und der Köster-Perforansvenen am Fußrücken. Abb Stammvarikose der Vena saphena magna, Segment I III, mit Seitenastvarikose der dorsalen hinteren Bogenvene und der ersten 4 Segmente der hinterenbogenvene. Rezirkulation auf dem Wege der May- und der 3. Cockett-Perforansvene

10 40 3 Operativ ausschaltbare Quellen der Krampfadern Stammvarikose der Vena saphena magna Segment I bis IV mit begleitender Seitenastvarikose und dem Stauungssyndrom des Fußes Der proximale Insuffizienzpunkt des retrograden venösen Refluxes liegt in der insuffizienten Crosse der Vena saphena magna. Die Schleusenklappen, die Venenklappen der Stammvene in der Oberschenkelmitte und im Bereich des Tibiakopfes funktionieren nicht. Es besteht in der ganzen Stammvene keine schützende Venenklappe. Diese Stammvarikose kann auch ohne begleitende Seitenastvarikose deutliche Symptome des Stauungssyndroms im Fuß verursachen (Abb. 3.21). Denkbarer Ausläufer des IVa-Subsegmentes der Stammvene in der Unterschenkelmitte kann die distale vordere Bogenvene sein (Abb. 3.22). Denkbar ist auch die Seitenastvarikose der distalen hinteren Bogenvene (Abb. 3.23). Am Fuß sind es diemedialeknöchelvene und die medialen paraplantaren Venen, die die retrograde venöse Überflutung des Fußes verursachen. Die insuffiziente Stammvene kann bei einer Untersuchung am Vormittag gut sichtbar sein. Wenn der Patient zur Untersuchung nachmittags oder abends kommt, kann es passieren, dass die Stammvene in dem mittlerweile ödematös veränderten Gewebe nicht zu sehen ist. Den erhöhten Druck kann man jedoch gut tasten. Dopplersonographie. Die dopplersonographische Diagnostik ist einfach. Der Verlauf der Stammvene ist jedem bekannt. Dis Sonde muss man nur entsprechend an die Stammvene anlegen, den Patienten bitten, das Gewicht auf das betroffene Bein zu verlagern und sich zurück auf das andere Bein zu stellen. Im Moment der Muskelentspannung rauscht das venöse Blut in der Stammvene von der Leiste bis zum Innenknöchel. Bei so einem Befund lassen sich die ersten Dopplersonographieschritte mühelos erlernen. Valsalva-Pressversuch und Duplexsonographie. Der Valsalva-Pressversuch hat hier einen Sinn. Im Verlauf der ganzen Stammvene lässt sich die retrograde Blutströmung dadurch beschleunigen, vorausgesetzt, die Beckenvene ist klappenlos. Mit der Duplexsonographie lässt sich einfach die retrograde Strömung in dem Schlauch der Stammvene sicher feststellen. Für die Beurteilung der Seitenastvarikose eignet sich die Duplexsonographie eher nicht. Phlebographie. Die Phlebographie sollte man in die Operationsplanung einbeziehen, um die Funktion der Venensegmente der einzelnen tiefen Venensysteme beurteilen zu können. Wenn man auf die Phlebographie verzichtet, hat man keine weitere Kontrolle der eigenen Diagnostik. Es passiert zwar selten, man sollte sich jedoch nie hundertprozentig sicher sein und im Zweifelsfalle eine ergänzende Untersuchung anstreben. Wenn sich postoperativ Komplikationen einstellen, ist die Phlebographie unverzichtbar. Ohne den vergleichenden präoperativen Befund wird man dann nurdiehälftederwahrheiterfahren. Differenzialdiagnose. Differenzialdiagnostisch sollte man an die Fälle der inkompletten Stammvarikose der Vena saphena magna bei Insuffizienz der Crosse der Vena saphena parva (Abb. 3.28), der Perforansvenen des Oberschenkels (Abb. 4.3 und Abb. 4.4,) und an die suprainguinalen Ursachen der inkompletten Stammvarikose der Vena saphena magna denken (Abb. 4.18a u. b, Abb. 4.19a u. b, Abb a u. b, Abb. 4.23, Abb. 4.24, Abb. 4.25).

11 Stammvarikose der Vena saphena magna Segment IbisIVmitbegleitender Seitenastvarikose 41 Abb Stammvarikose der Vena saphena magna, Segment I IV, ohne Seitenastvarikose. Rezirkulation auf dem Wege der Köster- Perforansvenen. Abb Stammvarikose der Vena saphena magna, Segment I IV, mit Seitenastvarikose der distalen vorderen Bogenvene und Rezirkulation auf dem Wege Köster- Perforansvenen am Fußrücken. Abb Stammvarikose der Vena saphena magna, Segment I IV, mit Seitenastvarikose der distalen hinteren Bogenvene und der distalen vorderen Bogenvene mit Rezirkulation auf dem Wege der Sherman-Perforansvene und der Köster-Perforansvenen

12 g g g g 42 3 Operativ ausschaltbare Quellen der Krampfadern Insuffizienz der Crosse der Vena saphena parva und Stammvarikose Segment I mit begleitender Seitenastvarikose Der proximale Insuffizienzpunkt des retrograden venösen Refluxes liegt in der insuffizienten Crosse der Vena saphena parva. Eine der unteren Schleusenklappen schirmt die tiefer liegende Stammvene vor der retrograden Strömung ab. Die medial liegende insuffiziente Venenklappe des Schleusensegmentes lässt die retrograde Strömung in die mediale infragenuale Vene zu. Wenn eine Etage tiefer die Venenklappe des Zusammenflusses der hinteren Bogenvene nicht schließt, setzt sich die retrograde Strömung in die nachfolgenden Venensegmente der hinteren Bogenvene, beispielsweise bis zur Cockett- Perforansvene fort(abb. 3.24). Es hängt von der Funktionstüchtigkeit der lateralen Venenklappe des Schleusensubsegmentes ab, ob evtl. eine retrograde Strömung nach lateral erfolgt. Die insuffiziente Strecke kann dasblutübereinennachobengebildeten Bogen des lateralen Schenkels der lateralen supragenualen Vene (Abb. 3.25), oder direkt schräg nach unten über die insuffiziente laterale infragenuale Vene in die laterale krurale Vene absacken lassen (Abb.3.26). Aufgefangen wird die retrograde Strömung in beiden Fällen in der ersten lateralen Perforansvene. Die Ausprägung der Krampfaderwege hängt von der Variabilität der Venenklappenfehler ab. Bei Insuffizienz der Venenklappe der im ersten Schleusensubsegment der Crosse der Vena saphena parva medial subfascial liegender Vena femoropoplitea kann das Blut aus der Parva- Crosse in die Vena femoropoplitea gedrückt werden. Weil der subfasciale Abschnitt der Vena femoropoplitea drei Anschlusssegmente hat, können unterschiedliche Varizenbilder entstehen. Über das zweite epifasziale Venensegment kann das Blut in die Vena saphena magna gelangen und die inkomplette Stammvarikose der Vena saphena magna verursachen (Abb. 3.27). Sie kann aber auch ohne Stammbeteiligung in die insuffiziente distale akzessorische Saphena drainieren (Abb. 3.28). Der Stau kann auch subfascial bleiben und mithilfe der insuffizienten peripheren Venensegmente der Vena profunda femoris zur Bildung der Besenreiser in der Kniekehle beitragen (Abb. 3.29). Untersuchungsabfolge. Die Reihenfolge der Untersuchung ist immer die gleiche. Die Arzthelferin misst die Doppler-Drücke. Man prüft dann die Beweglichkeit der Sprunggelenke und die Kraft der Beinmuskeln, indem man den Patienten in die Hocke schickt und aufstehen lässt. Danach sollte man die Fußpulse abtasten, um eine arterielle Durchblutungsstörung auszuschließen. Dopplersonographie. Bei den Besenreisern soll man nach den gemeinsamen distalen Abflüssen in der Haut suchen, die sichtbaren Krampfadern sind nach den Zu- und Abflüssen abzutasten und dann die drucküberlasteten Ve- Abb Stammvarikose der Vena saphenaparva, Segment I, mit Seitenastvarikose der medialen infragenualen Vene und des Venensegmentes der hinteren Bogenvene. Rezirkulation auf dem Wege der dritten Cockett-Perforansvene. Abb Stammvarikose der Vena saphena parva, Segment I, mit Seitenastvarikose des lateralen Schenkels der lateralen supragenualen Vene und des 1. Venensegmentes der lateralen kruralen Vene. Rezirkulation auf dem Wege der ersten lateralen Perforansvene. Abb Stammvarikose der Vena saphena parva, Segment I, mit Seitenastvarikose der lateralen infragenualen Vene und des 1. Venensegmentes der lateralen kruralen Vene. Rezirkulation auf dem Wege der ersten lateralen Perforansvene. Abb Stammvarikose der Vena saphena parva, Segment I, mit Seitenastvarikose des subfaszialen sowie des epifaszialen Venensegmentes der Vena femoropoplitea mit inkompletter Stammvarikose der Vena saphena magna. Segment III, und distaler Beteiligung der ersten 4 Venensegmente der hinteren Bogenvene, des 1. ventralen Astes der hinteren Bogenvene und der distalen vorderen Bogenvene. Rezirkulation auf dem Wege der Boyd-, der Sherman- und der dritten Cockett-Perforansvene. nen dopplersonographisch abzuhören. Nur bei einer ausgeprägten Stammvarikose der Vena saphena parva sollte man mit dem Valsalva-Pressversuch dopplersonographisch testen, ob die Vena femoralis superficialis oberhalb der insuffizienten Parva-Crosse suffizient ist oder nicht. Bei Insuffizienz der gesamten Strecke vom Zwerchfell bis in die Hautperipherie ist die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung eines Ulcus cruris erheblich größer als bei einer gesunden Vena femoralis superficialis. Das Risiko eines Rezidivs nach der Parva-Exhairese ist in einem solchen Fall größer. Duplexuntersuchung und Phlebographie. Die Duplexuntersuchung kann die Höhe, in der die Vena saphena parva in die Vena poplitea mündet, zeigen und Hinweise auf die Ausprägung der Venenkonvolute in der Kniekehle geben. Die Phlebographie ist bei einer dopplersonographisch festgestellten Insuffizienz der Parva-Crosse und einer geplanten Operation unverzichtbar. Es gibt eine Reihe von Gründen, auf der Phlebographie zu beharren. Es ist die mögliche Insuffizienz der Mündungsklappe der Vena femoropoplitea mit ihren Verbindungen zu der Vena saphena magna und der akzessorischen Saphena. Es sind die feinen insuffizienten parafemoralen Venen und die distalen Äste der Vena profunda femoris, die man beurteilen muss, und die man sonst nicht entdeckt hätte. Die weiteren Feinheiten der diagnostischen Möglichkeiten und Zwänge sind bei der Insuffizienz der Vena profunda femoris beschrieben.

13 g g Insuffizienz der Crosse der Vena saphena parva und Stammvarikose Segment I mit begleitender Seitenastvarikose Abb Stammvarikose der Vena saphena parva, Segment I, mit Seitenastvarikose des subfaszialen sowie des epifaszialen Venensegmentes der Vena femoropoplitea, des 2. Venensegmentes der akzessorischen Saphena und distaler Beteiligung der ersten 4 Venensegmente der hinteren Bogenvene, des 1. ventralen Astes der hinteren Bogenvene und der distalen vorderen Bogenvene. Rezirkulation auf dem Wege der Boyd-, der Sherman- und der 3. Cockett-Perforansvene. Abb Stammvarikose der Vena saphena parva, Segment I, mit Seitenastvarikose des subfaszialen Abschnittes der Vena femoropoplitea. Insuffizienz der peripheren Äste der Vena profunda femoris und ausgeprägte Besenreiservarikose in der Kniekehle. Operativ nicht ausschaltbare Krampfader. Die Äste der Vena profunda femoris bleiben insuffizient

14 44 3 Operativ ausschaltbare Quellen der Krampfadern Stammvarikose der Vena saphena parva Segment I und II und Segment I bis III mit begleitender Seitenastvarikose Der proximale Insuffizienzpunkt des retrograden venösen Refluxes liegt in der insuffizienten Crosse der Vena saphena parva, alle Schleusenklappen sind insuffizient. Die Venenklappe in der Unterschenkelmitte schirmt die darunter liegende Stammvene vor der retrograden Strömung ab und kann das herabfließende Blut entweder nach medial in die mediale Wadenvene (Abb. 3.30) oder nach lateral in die laterale Wadenvene (Abb. 3.31)weiterleiten. Wenn die Venenklappe in der Stammvene in der Wadenmitte nicht funktioniert, sackt das Blut in der Vena saphena parva zum Außenknöchel ab und verursacht die Überlastung der Haut im Versorgungsgebiet der lateralen Knöchelvenen, der dorsalen Knöchelvenen und der lateralen paraplantaren Venen (Abb. 3.32). Untersuchungsabfolge. Die Reihenfolge der Untersuchung ist immer diegleiche: Die Doppler-Drücke von der Arzthelferin messen lassen. Der Arzt soll dann die Beweglichkeit der Sprunggelenke und die Kraft der Beinmuskeln prüfen, indem er den Patienten in die Hocke schickt und aufstehen lässt, diefußpulseabtastet, um nicht eine Durchblutungsstörung zu übersehen, bei den Besenreisern nach den gemeinsamen distalen Abflüssen in der Haut sucht, die sichtbaren Krampfadern nach den Zu- und Abflüssen abtastet, die drucküberlasteten Venen dann dopplersonographisch von der Quelle, in diesem Fall von der Crosse der Vena saphena parva bis zu den angeschlossenen Perforansvenen abhört. Das richtige Kriterium für die Venenklappeninsuffizienz ist der Nachweis der retrograden venösen Strömung in dem untersuchten Venensegment nach der Dekompression des abhängigen venösen Abflussgebietes. Valsalva-Pressversuch, Duplexuntersuchung und Phlebographie. Der Valsalva-Pressversuch ist selten bei der Beurteilung der Crosse der Vena saphena parva hilfreich. Nur bei einer ausgeprägten Stammvarikose der Vena saphena parva sollte man mitdempressversuch testen, ob die Vena femoralis superficialis oberhalb der insuffizienten Parva- Crosse funktionsfähige oder insuffiziente Venenklappen hat. Bei Nachweis der retrograden Strömungsbeschleunigung durch die Arbeit des Zwerchfells wird klar, dass es auf der Venenstrecke vom Zwerchfell bis in die insuffizienten Krampfadern auf der Wade keine Venenklappe gibt, die den Anprall von oben aufhalten würde. Für ein gutes postoperatives Ergebnis und die Kompressionsbehandlung sind solche Hinweise immer von großer Bedeutung. Mit der Duplexuntersuchung lässt sich feststellen, in welcher Höhe die Vena saphena parva in die Vena poplitea mündet und ob es ausgeprägte Venenkonvolute in der Kniekehle gibt. Die Phlebographie ist beieinerdopplersonographisch festgestellten Insuffizienz der Parva-Crosse und einer geplanten Operation immer indiziert. Wer meint, ohne die Phlebographie auskommen zu können, ahnt nicht, wie viele Probleme im distalen Oberschenkeldrittel im Verborgenen bleiben können. Die Insuffizienz der Vena femoropoplitea und die Strömungsübertragung in die Giacomini Anastomose ist sonst kaum zu finden. Die Insuffizienz der parafemoralen Venen und der distalen Äste der Vena profunda femoris entdeckt man sonst auch nicht.

15 Stammvarikose der Vena saphena parva Segment I und II undsegmentibisiii mit begleitender Seitenastvarikose 45 Abb Stammvarikose der Vena saphena parva, Segment I u. II, mit Seitenastvarikose der medialen Wadenvene. Rezirkulation auf dem Wege der 3. Cockett-Perforansvene. Abb Stammvarikose der Vena saphena parva, Segment I u. II mit Seitenastvarikose der lateralen Wadenvene. Rezirkulation auf dem Wege der 3. lateralen Perforansvene. Abb Stammvarikose der Vena saphena parva, SegmentI III, mit Seitenastvarikose der lateralen Knöchelvenen und der lateralen paraplantaren Venen