3. Jahrestagung der IAD 8. Symposium Dialyseshuntchirugie Weimar, 11./12. Dezember 2015

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1 3. Jahrestagung der IAD 8. Symposium Dialyseshuntchirugie Weimar, 11./12. Dezember 2015 Der Shuntchirurgische Notfall und seine Bearbeitung Ernst. U. Metzler, Shuntzentrum St. Joseph Krankenhaus Berlin

2 Disclaimer Der Autor erklärt hiermit ausdrücklich, dass der Inhalt dieser Präsentation nicht im Zusammenhang mit Umsatzgeschäften der Hersteller von dargestellten Produkten oder mit Unternehmen, die die heutige Veranstaltung unterstützen, steht.

3 Gibt es einen Notfall beim Shunt? Rupturiertes AA. Perforation offene Fraktur Leitlinie und Lehrbücher? Metzler 3

4 Akute Blutungen und schwere Infektionen mit sofortigem, chirurgischem Handlungsbedarf sind selten, bei ihrem Eintreten aber oft lebensbedrohlich. Daher müssen strukturelle und organisatorische Vorkehrungen getroffen sein, um auch diese Situationen jederzeit beherrschen zu können. Zertifizierungskriterium interdisziplinäres Shuntzentrum Metzler 4

5 Notfälle Shunt-Blutung (ist immer arteriell!) Infektion, Abszess, Sepsis Metzler 5

6 zusätzlich: Akuter Verschluss der zuführenden Arterie Akute shuntassoziierte Ischämie (Tordoir III) unmittelbar nach Suntanlage, bzw. implantation Kardiale Dekompensation Metzler 6

7 Dringlichkeitsstufen Notfall = bereits bestehende vitale Gefährdung Dringlich = drohende vitale Gefährdung Elektiv = ohne Gefährdung des Patienten aufschiebbar Metzler 7

8 Notfall-Kriterien Shunt Vitale Gefährdung des Patienten Gefährdung der Shunt-Extremität (Drohender) Verlust des Dialysezugangs Unmöglichkeit der Dialysebehandlung Vermeidung Katheterdialyse Nicht bewältigbares OP-Programm Metzler 8

9 Dringlichkeitsstufen I sofort! (auch außerhalb des OPs) II binnen 1 3 h III binnen 3 6 h IV binnen 6 12 h V binnen h VI elektive Operation Metzler 9

10 aufgeschobene Dringlichkeit abhängig von der Dialysenotwendigkeit des Patienten und den OP-Resourcen ist eine Operation unter Umständen sinnvoll bis zum Folgetag aufschiebbar Metzler 10

11 Notfallszenarien Ruptur, Blutung Infektion, Sepsis Gefäßverschluss, Gewebsuntergang Neurologische Defizite Kardiale Dekompensation Metzler 11

12 Blutung Metzler 12

13 Blutung Anastomosenruptur Aneurysmabildung Arrosionsblutung bei Infekt Fehlpunktionen (Arterie) spontane Blutung aus Dialysezugang Nachblutung aus Punktionsstelle(n) Metzler 13

14 Ursachen für Shunt-Blutung Infekt? Stenose/(Pseudo-)Aneurysma? Gerinnungsstörung (auch Heparin- Überdosierung)? Metzler 14

15 (Nach-)Blutung aus Punktionsstelle Fehlpunktion oder Punktionsfehler Überheparinisierung unzureichende Abdrückzeit Verwendung von Abdrückhilfen ungeeigneter Verband aber: so etwas bahnt sich an Metzler 15

16 Sonderform akuter arterieller Verschluss beim Shunt (z.b. Embolie in die shuntspeisenden Arterie) beim AAPL Ziel: Verhinderung der peripheren Ischämie, Thrombosierung von Kollateralen Metzler 16

17 Metzler 17

18 Metzler 18

19 Metzler 19

20 Notfälle Shunt-Blutung (ist immer arteriell!) Infektion, Abszess, Sepsis Metzler 20

21 Notfälle: Blutung Metzler 21

22 Notfälle: Blutung Metzler 22

23 Metzler 23

24 Infekt Septische Komplikation bei infiziertem Dialysezugang Katheter > Prothesenshunt > Nativshunt Metzler 24

25 Infektion Anamnese: Voreingriffe, Prothesenimplantation, frühere Infekte klinische Entzündungszeichen Laborchemie Sonographie Radiologie (CT, MRT) LL DGG Metzler 25

26 Metzler 26

27 Metzler 27

28 Metzler 28

29 Metzler 29

30 Bearbeitung Shunt-Infektionen Entfernung des infizierten Fremdmaterials: Diaysekatheter Shuntprothese subtotal: Belassen von Anastomosensegmenten total: Rekonstruktion der Implantationsgefäße Medikamentöse Infektionstherapie, bei septischer Komplikation Intensivmedizin Dialyse über Alternativzugang Metzler 30

31 Vermeidung von Infekten Strikte Beachtung der Hygieneregeln Metzler 31

32 Vermeidung von Infekten Strikte Beachtung der Hygieneregeln Metzler 32

33 Ziele der Notfalloperation Save life, save limb... Anästhesiebereitschaft für Allgemeinnarkose! Blutungskontrolle Wiederherstellung der Extremitätendurchblutung Evtl. Wiederherstellung der Shuntfunktion Metzler 33

34 und für die Not- dringlichen Fälle bahnen sich vielfach an und lassen sich rechtzeitig erkennen strikte Einhaltung der Hygieneregeln klinische Untersuchung vor jeder Punktion Fluss- und Druckregistrierung Shuntuntersuchung bei Auffälligkeiten Metzler 34

35 Akute Blutungen und schwere Infektionen mit sofortigem, chirurgischem Handlungsbedarf sind selten, bei ihrem Eintreten aber oft lebensbedrohlich. Daher müssen strukturelle und organisatorische Vorkehrungen getroffen sein, um auch diese Situationen jederzeit beherrschen zu können. Zertifizierungskriterium interdisziplinäres Shuntzentrum Metzler 35

36 Konsequenz 24/7-Verfügbarkeit von Notfall-OP Anästhesie shunterfahrenen Operateuren Intensivmedizin Metzler 36

37 wenn kein Shunt mehr geht PD möglich? High Urgency Transplantation? Metzler 37

38 Metzler 38