Antibiotikatherapie bei Wundinfektionen in der ambulanten Medizin - Probeentnahme/Abstrichtechnik

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1 Workshop Wundzentrum Hamburg 20. August 2010 Antibiotikatherapie bei Wundinfektionen in der ambulanten Medizin - Probeentnahme/Abstrichtechnik Dr. J. Ungeheuer Tel.:

2 Kolonisation? Infektion? Antibiotikatherapie erforderlich? Immer eine ärztliche Entscheidung unter Berücksichtigung von: Lokale Infektzeichen: Eiter, Rötung, Schwellung, Schmerz Allgemeine Infektzeichen: Fieber, Leukozytose, CRP, Lokale Abwehrschwäche: Durchblutungsstörung, Fremdkörper/Implantate Allgemeine Abwehrschwäche: Diabetes mellitus, Chemotherapie, Niereninsuffizienz Virulenz der Erreger z.b. ß-häm. Streptokokken A > Staph. aureus > Pseud. aeruginosa > Staph. Epidermidis Keimzahl

3 Ungezielte Antibiotikatherapie ohne Kenntnis des Erregers? 1. Für Staph. aureus/ß-häm. Streptokokken typische Infektionen (z.b. Abszess mit rahmigem Eiter, Erysipel): Cephalosporin der 1. Generation (z.b. Cefadroxil) 2. In allen anderen Fällen Amoxicillin + Clavulansäure auch bei V.a. Anaerobier (z.b. unangenehmer Geruch) Bei allen schwereren chronischen antibiotisch vortherapierten im Krankenhaus/Pflegeheim erworbenen Infektionen mikrobiologische Untersuchung sinnvoll

4 Mikrobiologische Untersuchung: Wundabstriche Wunden vor Probeentnahme gründlich säubern Entnahme möglichst nahe am aktiven Infektions- prozess (Wundgrund/Wundrand) Manche Autoren betonen die wesentlich bessere Aussage von Biopsien. Belege hierfür fehlen. Verwendung spezieller mikrobiologischer Abstrichbestecke mit Transportmedium. Synthetiktupfer, keine Baumwolltupfer Synthetik- oder Metall-, keine Holzstiele Das Transportmedium schützt die Keime vor Austrocknung und vor Sauerstoff (Anaerobier) Lagerung im Kühlschrank bei 4 C Fast alle Keime bleiben so mindestens 1-2 Tage lebensfähig.

5 Neuentwicklung: Beflockte statt gewickelte Tupfer Erheblich verbesserte Materialaufnahme und Rückgewinnung Leider noch deutlich teurer

6 Mikrobiologische Untersuchung: Punktate, Biopsien Punktate und größere Biopsien in sterile Röhrchen mit Schraubverschluß geben. Bei Biopsien ggf. etwas physiolog. Kochsalzlösung zufügen. Biopsien in Röhrchen mit Transport- Medium und Schraubverschluß. Biopsie leicht in das Medium eindrücken, ca. 0.5 cm unter die Oberfläche Lagerung im Kühlschrank (4 C)

7 Statistik Keimisolate aus Wundabstrichen Eigene Daten 2009/2010 Ambulante Patienten aus Nordddeutschland Ausgewertete Wundmaterialien: 6820 Staph. aureus 35 % Steril 22 % Staph. epid.- Gruppe 20 % (meist Kontamination) Anaerobe Keime 9 % Enterokokken 8 % (wenig pathogen) Corynebakterien 8 % (meist Kontamination) Pseudomonas aerug. 6 % Escherichia coli 6 %

8 Hochresistente Bakterien 3 wesentliche Resistenzentwicklungen 1. MRSA: Multi- (Methicillin-) resistenter Staph aureus 2. ESBL: ß-Laktamasen mit erweitertem Spektrum bei E. coli und anderen Enterobakterien 3. Ps. aeruginosa Resistenz gegen Ciprofloxacin

9 Staphylococcus aureus wichtigster Erreger von eitrigen Abszesse und Wundinfektionen Ca. 30 % aller gesunden Menschen tragen Staph. aureus in der Nase

10 Staph. aureus: Resistenz gg. Oxacillin (MRSA), Chinolone und Clindamycin MRSA Eigene Daten aus Norddeutschland Ambulante Isolate

11 Staph. aureus: Resistenz gg. weitere Antibiotika Eigene Daten aus Norddeutschland

12 Ambulante Therapie von MRSA MRSA-Stämme sind prinzipiell resistent gegen alle Penizilline und Cephalosporine. Sie sind zu 95% auch resistent gegen Chinolone und zu 70% auch gegen Clindamycin, damit gg. alle bewährten oralen Antibiotika zur Behandlung von Wundinfektionen. Bei nachgewiesener Empfindlichkeit ist Clindamycin geeignet. Nach in vitro Daten und Expertenmeinung sind SXT +/-Rifampicin und Doxycyclin auch zur oralen Therapie leichterer MRSA-Infektionen geeignet, gute klinische Studien gibt es nicht. Das einzige neue in Studien validierte orale MRSA-Antibiotikum ist Linezolid. Dieses ist aber extrem teuer: 187 /Tag! (SXT 1 ) Antibiotische Therapie nur bei klinischer Infektion! Ggf. lokal Antiseptika oder Fusidinsäure

13 ESBL- Resistenz bei E. coli und Klebsiellen Escherichia coli und Klebsiellen sind Keime der normalen Darmflora und die wichtigsten Erreger von - Harnwegsinfektionen - Sepsis - Peritonitis - Gallenwegsinfektionen sowie häufige Erreger von - Wundinfektionen und - Infektionen der oberen und unteren Atemwege ESBL-Mutanten sind gegen Ampicillin und alle Cephalosporine resistent (Erweitertes Spektrum Beta-Laktamasen)

14 ESBL: Starke Zunahme in den letzten 5 Jahren!

15 ESBL in Europa: EARSS 2008/E. coli European Antimicrobial Resistance Surveillance System

16 ESBL-Keime: Multiresistenz! Insbesondere die ambulante Therapie wird durch die sehr häufig mit ESBL gekoppelte Resistenz auch gegen Chinolone und Cotrimoxazol erschwert. Von den 2009 bei uns isolierten ESBL-E.coli waren zusätzlich resistent oder intermediär gegen Ciprofloxacin: 71% Cotrimoxazol: 73% Ampicillin+BLI.: 91% Doxycyclin: 83% Fosfomycin: Carbapeneme 4% (nur unkompl. UTI) 0% (nur parenteral) In vielen Fällen ist damit keine orale Therapiemöglichkeit mehr verfügbar

17 Ambulante Therapie von ESBL-Keimen Bei nachgewiesener Empfindlichkeit Therapie mit Ciprofloxacin, Cotrimoxazol und Ampicillin + BLI möglich Bei Multiresistenz nur parenterale Therapie möglich Mittel der Wahl Carbapeneme Ambulant evt. Therapie mit Ertapenem möglich (Handelsname Invanz, Kurzinfusion 30 min, 1 x täglich, 68 /Tag) Antibiotische Therapie nur bei klinischer Infektion! Ggf. lokal Antiseptika

18 Pseudomonas aeruginosa Häufiger Erreger von Infektionen bei Patienten mit allgemeiner oder lokaler Abwehrschwäche und antibiotischer Vortherapie, z.b.: chronische Wunden Bereits natürlicherweise hochresistent, rasche Resistenzentwicklung Einziges wirksames orales Antibiotikum: Ciprofloxacin! Daher: Einsatz von Chinolonen nur wenn zwingend erforderlich Bei Patienten < 18 Jahren in der Regel kontraindiziert, bei Kindern daher keine orale Behandlungsmöglichkeit Neue oral wirksame Medikamente sind in den nächsten Jahren nicht zu erwarten!

19 Pseudomonas aeruginosa: Langsam zunehmende Resistenz Eigene Daten aus Norddeutschland ambulante Patienten

20 Antibiotikaassoziierte Diarrhoe durch Cl. difficile (CDAD): Klinik - unterschiedliche Schweregrade von leichter Diarrhoe bis zum toxischen Megakolon - wäßrige Durchfälle, Bauchschmerzen, Übelkeit - Fieber, Leukozytose! - endoskopisch Pseudomembranen

21 Clostridium difficile: Diagnostik gezielt anfordern! Unter Therapie mit fast allen Antibiotika, insbesondere aber ß-Laktamen, Clindamycin und Chinolonen kann es zur Selektion von Clostidium difficile kommen. Dieser Keim bildet Enterotoxine, die das Krankheitsbild verursachen In den letzten Jahren Zunahme der Schwere und Häufigkeit, Neuauftreten hochvirulenter Stämme (Ribotyp 27) Diagnose: Toxinnachweis und kulturelle Anzüchtung aus Stuhl Achtung: Die Untersuchung gehört nicht zum normalen Untersuchungsspektrum bei allgemeiner Anforderung wie pathogene Keime im Stuhl. Sie muß gezielt angefordert werden! Das Toxin ist bei RT instabil, Lagerung bei 4-6 C!