auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der besonders qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung

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1 Antrag Posteingangsnummer BGST von KVS auszufüllen! auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der besonders qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung nach 87 Abs. 1 b SGB V vom 1. Januar 2017 Antragsteller/-in: (Vertragsarzt, ermächtigter Arzt, MVZ und Name des MVZ-Vertretungsberechtigten oder anstellender Arzt) Leistungserbringer: (sofern abweichend vom Antragsteller: Titel/Name/Vorname des ausführenden Arztes) LANR: Ärztliche Tätigkeit als Facharzt für:.. Niederlassung in einer Einzelpraxis Niederlassung in einer Berufsausübungsgemeinschaft in einem MVZ (niedergelassen oder angestellt) im Rahmen einer Sicherstellungsassistenz Anstellung in einer Einzelpraxis Anstellung in einer Berufsausübungsgemeinschaft im Rahmen einer Ermächtigung im Rahmen einer Vertretung Wohnort (nur ausfüllen, falls noch nicht im Arztregister der KV Sachsen erfasst) Straße, Nr.: PLZ, Wohnort: Antrag bezieht sich auf Praxis/Betriebsstätte (BSNR) Anschrift: BSNR: Nebenbetriebsstätte (NBSNR) Anschrift: NBSNR: ANT-Palliativversorgung Seite 1/5

2 1 Beantragte Leistung Beantragt wird die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der besonders qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung nach 87 Abs. 1 b SGB V, die zur Abrechnung folgender Gebührenordnungspositionen gemäß EBM- Kapitel 37.3 berechtigt: Palliativmedizinische Ersterhebung Zuschlag für den koordinierenden Vertragsarzt Zuschlag zur GOP für die Erreichbarkeit in kritischen Phasen Telefonische Beratung von mind. 5 Min. zw. 19:00-7:00 Uhr sowie am Wochenende/Feiertag 2 Fachliche Voraussetzungen 2.1 Theoretische Kenntnisse a) Nachweis der Teilnahme an der 40-stündigen Kurs-Weiterbildung Palliativmedizin nach dem (Muster-)Kursbuch Palliativmedizin der BÄK bzw. Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin Hinweis: Mit Führen der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin sind weitere separate Nachweise unter 2.1 und 2.2 nicht erforderlich. Bitte weiter im Antrag unter 3. ODER b) Nachweis der Teilnahme an der strukturierten curricularen Fortbildung Geriatrische Grundversorgung nach BÄK (60 Stunden) bzw. Genehmigung Geriatrie bzw. Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung Geriatrie und Nachweis der Fortbildung Curriculum Psychosomatische Grundversorgung (80 Stunden) bzw. Genehmigung Psychosomatische Grundversorgung gem. Psychotherapie-Vereinbarung Nachweis der Zusatzqualifikation Spezielle Schmerztherapie (80 Stunden) bzw. und Genehmigung Spezielle Schmerztherapie bzw. Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie Hinweis: Entsprechende Zeugnisse und Bescheinigungen sind dem Antrag beizufügen, insofern sie der KV Sachsen noch nicht vorliegen. 2.2 Praktische Erfahrungen Nachweis einer mindestens 2-wöchigen Hospitation in einer Einrichtung der Palliativversorgung oder einem SAPV-Team ODER Betreuung von mindestens 15 Palliativpatienten innerhalb der vergangenen drei Jahre (der Antragsteller bestätigt die Erfüllung der Anforderung durch Unterschrift auf dem Antrag) ANT-Palliativversorgung Seite 2/5

3 3 Interdisziplinäre Zusammenarbeit im Team Der Antragsteller gewährleistet und koordiniert die erforderliche Einbeziehung sowie im Bedarfsfall die notwendige fortlaufende Abstimmung mit weiteren Leistungserbringern. Nachweis der Zusammenarbeit mit den Kooperationspartnern erfolgt in Anlage 1 zu diesem Antrag 4 Erklärung des/der Antragstellers(in) Folgende Anforderungen werden gewährleistet: Die Anwendung evidenzbasierter und zugleich praxiserprobter Leitlinien in der aktuellen Fassung (z.b. S3 Leitlinie Palliativmedizin) und die Bereitschaft zur Erfüllung der Aufgaben nach 4 und 5 der QS- Vereinbarung zur Palliativversorgung. Die kontinuierliche Fortentwicklung der palliativ-medizinischen Qualifikation durch regelmäßige palliativmedizinische Fortbildungen im Umfang von 8 Fortbildungspunkten pro Jahr, insbesondere durch die Teilnahme an Qualitätszirkeln oder Fallkonferenzen im Rahmen der Fortbildung nach 95d. Der Nachweis ist gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen zu führen. Um die in der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung häufig auftretende besondere Schmerzsymptomatik der Patienten adäquat versorgen zu können, müssen gültige BTM-Rezepte (dreiteiliges amtliches Formblatt) gemäß Betäubungsmittelverschreibungsverordnung vorliegen. Der Antragsteller hat zur Kenntnis genommen, dass die Leistungen nach dieser Vereinbarung nicht erbracht werden können, wenn der zu behandelnde Patient, Leistungen im Rahmen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) mit Ausnahme der Beratungsleistung erhält. Dem Antragsteller ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung der beantragten genehmigungspflichtigen Leistungen erst nach Erteilung der Genehmigung rechtens ist. Die Genehmigung kann grundsätzlich nicht rückwirkend erteilt werden Stempel Antragsteller(in) Unterschrift Antragsteller(in) (siehe Seite 1 oben)..... Unterschrift Leistungserbringer (sofern abweichend vom Antragsteller) ANT-Palliativversorgung Seite 3/5

4 Anlage 1 Erklärung zur Interdisziplinären Zusammenarbeit im Team Der Antragsteller und die in der Tabelle aufgeführten Kooperationspartner erklären mit ihrer Unterschrift nach 7 Abs. 2 der Vereinbarung zur Palliativversorgung, die gegenseitige Zusammenarbeit sowie die Gewährleistung verbindlicher Absprachen zu den folgenden Aufgaben: Sicherstellung der palliativmedizinischen während sprechstundenfreier Zeiten, an Wochenenden und Feiertagen, Regelungen zum gegenseitigen Informationsaustausch, Organisation gemeinsamer, patientenorientierter Fallbesprechungen und Durchführung von Konsilen. Kooperationspartner (Name, Anschrift) Stationäre Pflege- und andere beschützende Einrichtungen: Unterschrift Ambulante Hospizdienste: Stationäre Hospizdienste: Palliativdienste: Palliativstationen: SAPV-Teams: ANT-Palliativversorgung Seite 4/5

5 Ambulante Pflegedienste 1 : Weitere Leistungserbringer 2 : Hinweis: Die Angaben zu den Kooperationspartnern dienen als Nachweis, dass ein palliativ-medizinisches Netzwerk besteht. Bitte geben Sie mindestens einen Vertreter für jeden in der Tabelle aufgeführten Kooperationspartner an. Bitte geben Sie den Grund dafür an, wenn Sie eine Kooperation nicht vorweisen können Stempel Antragsteller(in) Unterschrift Antragsteller(in) (siehe Seite 1 oben)..... Unterschrift Leistungserbringer (sofern abweichend vom Antragsteller) 1 Sofern möglich und vom Patienten gewünscht, sollte ein palliativ-spezialisierter oder in der Palliativversorgung erfahrener Pflegedienst mit 24-Std.-Erreichbarkeit gewählt werden. 2 z.b. Physio- oder Ergotherapeuten ANT-Palliativversorgung Seite 5/5