Praxisratgeber: das Strukturmodell für die Pflegedokumentation

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1 Manuela Ahmann Hermann-Josef Ahmann Anette Pelzer Praxisratgeber: das Strukturmodell für die Pflegedokumentation Weniger Bürokratie Mehr Zeit für die direkte Pflege gewinnen pflege kolleg

2 Allgemeine und zentrale Aussagen zum Strukturmodell Qualitätsgesicherte Unterstützung der Pflegeeinrichtungen bei der Umstellung ihrer Pflegedokumentation auf das Strukturmodell unter Aspekten der Effektivität und Effizienz (Förderung der Fachlichkeit, Qualitätssicherung, Zeitersparnis). In der IMPS9 sind alle Phasen ausführlich beschrieben. 1.3 Allgemeine und zentrale Aussagen zum Strukturmodell Das Strukturmodell ist kein neuer Formularsatz, sondern ein neues Konzept. Es stützt sich auf pflegewissenschaftliche Überlegungen und integriert verschiedene pflegetheoretische Ansätze. Ganz bewusst werden dabei bisher verwendete Pflegeplanungsmodelle, etwa die»aktivitäten und existenzielle Erfahrungen des Lebens«/A(B)EDL nach Monika Krohwinkel, abgelöst.»die Ausrichtung der Pflegedokumentation an einem speziellen Pflegemodell ist möglich z. B. in der Gerontopsychiatrie oder entlang der Charta pflege- und hilfebedürftiger Menschen aber nicht zwingend erforderlich.10 Die wichtigsten zentralen Aussagen und ihre Forderungen Rückbesinnung der Pflegekräfte auf ihre fachliche Kompetenz Der personenzentrierte Ansatz mit der Konzentration auf die Perspektiven, Wünsche, Erwartungen und Lebenssituation der pflegebedürftigen Personen Die fachliche Einschätzung über sechs Themenfeldern, die bewusst mit dem künftigen neuen Begutachtungsassessment (NBA) korrelieren Die übersichtliche Erfassung pflegerischer Risiken und Phänomene Die Grundstruktur des Strukturmodells basiert auf einem Pflegeprozess mit vier Phasen: 1. Die strukturierte Informationssammlung (SIS) als Einstieg in den Pflegeprozess 9 10 GKV et al BMG 2015, S. 8 19

3 20 Die entbürokratisierte Pflegedokumentation durch das Strukturmodell 2. Die Entwicklung des Maßnahmenplanung auf der Grundlage der Erkenntnisse aus der SIS 3. Die Berichte mit dem Fokus auf Abweichungen von regelmäßig wiederkehrenden Pflege- und Betreuungsabläufen 4. Die Evaluation (mit Fokus auf Erkenntnissen aus SIS, Maßnahmenplanung und Berichte)11 Wichtig: Ohne Übung geht es nicht So»schlank«das neue Strukturmodell auch sein mag, seine Handhabung erfordert Engagement, Wissen, Übung und auch Geduld. Nach unseren Erfahrungen braucht eine examinierte Pflegefachkraft ca. acht bis zehn begleitete Dokumentationen, bis sie das Strukturmodell selbstständig und fachkundig umsetzen kann. 1.4 Neuerungen aus fachlicher Sicht Zusammenfassend lassen sich folgende Neuerungen aus fachlicher Sicht darstellen: Individualität und Selbstbestimmung der pflegebedürftigen Person werden gestärkt und konsequent beachtet. Es erfolgt eine Verständigung zu individuellen Leistungen und Wünschen sowie die Dokumentation des Konsenses. Die Fachlichkeit der Pflegefachkräfte wird anerkannt. Der Pflegeprozess wird schriftlich in vier Schritten dargestellt, ohne dass dabei wesentliche Aspekte der Qualitätsdarlegung vernachlässigt werden. Pflegerelevante biografische Informationen werden im Regelfall in der SIS und nicht auf einem Extrabogen erfasst. Die strukturierte Informationssammlung (SIS) ist der Einstieg in den Pflegeprozess. Eine eigens entwickelte Matrix in der SIS dient der Erfassung und Dokumentation der häufigsten Risiken und Phänomene bei pflege- und hilfebedürftigen Menschen. 11 Vgl. ebd.

4 Neuerungen aus fachlicher Sicht Der Umgang mit dem Berichteblatt ändert sich, weil der Fokus auf Abweichungen liegt. Die Evaluation hat eine höhere Bedeutung.12 Fazit Sechs wissenschaftsbasierte Themenfelder bilden die Basis der Einschätzung der Pflegebedürftigkeit. Sie korrespondieren mit den Themenfeldern des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) zur Einstufung von Pflegebedürftigen. Einzelleistungsnachweise (stationär) für tägliche Routinen entfallen (Grundpflege, Betreuung). Es gibt festgelegte Verfahrensanweisungen des internen Qualitätsmanagements. Kein Extra-Bogen für biografische Daten mehr! Diese Daten können über die strukturierte Informationssammlung (SIS) erfasst werden. 12 Vgl. aao., S. 7 21

5 22 2 Die Anwendung des Struktur modells die vier Elemente Das Strukturmodell basiert auf dem Vier-Phasen-Modell der WHO (1974/ 1987). Element 1 Strukturierte Informations sammlung SIS Einstieg in den Pflegeprozess Element 2 Individuelle Maßnahmen planung Element 4 Evaluation (individuell) Element 3 Berichteblatt mit Fokus auf Abweichungen Abb. 1: Die vier Elemente des Strukturmodells. Element 1: Strukturierte Informationssammlung (SIS) Die strukturierte Informationssammlung (SIS) ist der Einstieg in den Pflegeprozess mit den Kernelementen A, B, C1 und C2: Stammdaten (A) Eigeneinschätzung der pflegebedürftigen Person (B) Sechs Themenfelder zur pflegefachlichen Einschätzung (C1) Matrix zur Erfassung pflegesensitiver Risiken und Phänomene (Initialassessment C 2)

6 Neuerungen aus fachlicher Sicht Element 2: Individuelle Maßnahmenplanung Darstellung der Maßnahmen auf der Grundlage der Erkenntnisse aus der SIS, des Verständigungsprozesses und unter Berücksichtigung der individuellen Wünsche der pflegebedürftigen Person. Element 3: Berichteblatt Mit Fokus auf Abweichungen von der individuellen Maßnahmenplanung und tagesaktuelle Ereignisse. Element 4: Evaluation Auf Basis von Erkenntnissen aus der SIS, der Maßnahmenplanung und dem Berichteblatt erfolgt die Festlegung von individuellen Evaluationsdaten. 23