Anmeldeunterlagen und verpflichtende Erklärung zur Festsetzung des Betreuungsgeldes im Zusammenhang mit der Aufnahme eines Kindes in der

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1 Kindertagesstätte Arbachtal e.v. Verwaltung: Fa. HeiCon, Herbert Heinzelmann Anmeldeunterlagen und verpflichtende Erklärung zur Festsetzung des Betreuungsgeldes im Zusammenhang mit der Aufnahme eines Kindes in der Kindertagesstätte Arbachtal e.v. (bitte in Blockschrift ausfüllen und in der Kindertagsstätte Arbachtal e.v. Mühleweg 21 in Eningen abgeben) Frau -nachfolgend Antragstellerin genannt- Herr -nachfolgend Antragsteller genannt- beantragt / beantragen die Aufnahme des nachfolgend genannten Kindes (s. Ziffer 1) in die Betreuungseinrichtung Kindertagesstätte Arbachtal e.v. in Eningen, Mühleweg 21. 1) Angaben über das Kind: Name: Vorname: geboren am: in: Konfession: Staatsangehörigkeit: Geschlecht: PLZ/Wohnort: Straße/Hausnummer: 2) Die Aufnahme des Kindes soll ab erfolgen. Die Aufnahme zum geplanten Termin setzt voraus, dass alle formalen Anmeldeinformationen einschließlich der Brutto-Einkommensnachweise vorliegen und die Aufnahmebedingungen erfüllt sind. Adresse: Kindertagesstätte Arbachtal e.v. Mühleweg 21, Eningen u.a. Vereinsregister VR 786 Amtsgericht Reutlingen Der Vorstand: Albrecht Fausel Marcel Modschiedler Herbert Heinzelmann Bankverbindung: Kreissparkasse Reutlingen IBAN: DE BIC:SOLADES1REU

2 3) Angaben des/der Erziehungsberechtigten: Name: Vorname: Adresse (PLZ, Str., Hausnummer): Telefon Festnetz: Telefon Mobil:: 4) Angaben ggf. weiterer Erziehungsberechtigter: Name: Vorname: Adresse (PLZ, Str., Hausnummer): Telefon Festnetz: Telefon Mobil:: 5) Monatliches Familien-Brutto-Einkommen Auf Basis der geltenden Betreuungsrichtlinienordnung und der Festsetzung des Elternbeitrags stufe/n ich/wir mich/uns in folgende Betragsstufe ein: Einkommensstufen Familien Bruttoeinkommen in Euro Bitte Stufe pro Monat pro Jahr ankreuzen Einkommensstufe 1 bis 3000 bis Einkommensstufe bis bis Einkommensstufe 3 über 4500 über Brutto-Einkommensnachweise (u.a. Einkommensbescheinigungen meiner/unserer Arbeitgeber) sind beigefügt. O ja

3 Ich/Wir bestätige/n hiermit die Richtigkeit meiner/unser Angaben zur Festsetzung des Elternbeitrags für den Kindergarten. Mir/Uns ist bekannt, dass die Verwaltung der Kindertagesstätte Arbachtal e.v. jederzeit die Vorlage von Nachweisen zur Überprüfung dieser Erklärung verlangen kann. 6) Festlegung des Betreuungsmodells / Betreuungskosten Folgende 10 Betreuungsmodelle werden in unserer Einrichtung angeboten: VÖ: Für Kinder älter 3 Jahre mit verlängerten Öffnungszeiten von 7.00Uhr bis 14.00Uhr (incl. Frühstück und Mittagessen) VÖ-Nest: Für Kinder mit Alter unter 3 Jahre mit verlängerten Öffnungszeiten von 7.00Uhr bis 14.00Uhr (incl. Frühstück und Mittagessen) GT: Für Kinder älter 3 Jahre mit Ganztagesbetreuung an 5T/Woche von 7.00Uhr bis 17.00Uhr (incl. Frühstück und Mittagessen und Nachmittagsimbiss) GT4: Für Kinder älter 3 Jahre mit Ganztagesbetreuung an 4T/Woche von 7.00Uhr bis 17.00Uhr, restliche Tage 7.00Uhr bis 14.00Uhr. Die 4 GT-Tage sind im Voraus festzulegen und dann für mindestens 3 Monate verbindlich. GT3: Für Kinder älter 3 Jahre mit Ganztagesbetreuung an 3T/Woche von 7.00Uhr bis 17.00Uhr, restliche Tage 7.00Uhr bis 14.00Uhr. Die 3 GT-Tage sind im Voraus festzulegen und dann für mindestens 3 Monate verbindlich. GT2: Für Kinder älter 3 Jahre mit Ganztagesbetreuung an 2T/Woche von 7.00Uhr bis 17.00Uhr, restliche Tage 7.00Uhr bis 14.00Uhr. Die GT-Tage sind im Voraus festzulegen und dann für mindestens 3 Monate verbindlich. Alle o.g. GT-Modelle gibt es auch für unter 3-jährige Kinder und nennen sich dann: GT-Nest Für Kinder mit Alter unter 3 Jahre mit Ganztagesbetreuung an 5T/Woche von 7.00Uhr bis 17.00Uhr GT4-Nest Für Kinder mit Alter unter 3 Jahre mit Ganztagesbetreuung an 4T/Woche von 7.00Uhr bis 17.00Uhr restliche Tage 7.00Uhr bis 14.00Uhr. Die 4 GT-Tage sind im Voraus festzulegen und dann für mindestens 3 Monate verbindlich.

4 GT3-Nest Für Kinder mit Alter unter 3 Jahre mit Ganztagesbetreuung an 3T/Woche von 7.00Uhr bis 17.00Uhr restliche Tage 7.00Uhr bis 14.00Uhr. Die 3 GT-Tage sind im Voraus festzulegen und dann für mindestens 3 Monate verbindlich. GT2-Nest Für Kinder mit Alter unter 3 Jahre mit Ganztagesbetreuung an 2T/Woche von 8.00Uhr bis 17.00Uhr restliche Tage 7.00Uhr bis 14.00Uhr. Die 2 GT-Tage sind im Voraus festzulegen und dann für mindestens 3 Monate verbindlich. Es gelten abhängig vom gewählten Modell die in der folgenden Tabelle ersichtlichen monatlichen Betreuungskosten: Bitte kennzeichnen Sie die von Ihnen gewählte Modellvariante: Monatliche Betreuungskosten (gültig ab ) Modellvariante Einkommensstufe 1 Einkommensstufe 2 Einkommensstufe 3 VÖ 175,00 200,00 235,00 VÖ-Nest 250,00 285,00 340,00 GT 315,00 410,00 480,00 GT4 300,00 385,00 450,00 GT3 280,00 360,00 420,00 GT2 270,00 340,00 400,00 GT-Nest 460,00 600,00 695,00 GT4-Nest 435,00 570,00 660,00 GT3-Nest 410,00 530,00 615,00 GT2-Nest 385,00 500,00 585,00 Die Kosten für Frühstück (15,-- mtl.), Mittagessen (50,-- mtl.) und Nachmittagsimbiss (10,-- mtl.) sind in diesem Beitrag bereits enthalten. Der dem gewählten Modell zugeordnete Beitrag ist ab Aufnahme jeweils monatlich im Voraus, bis spätestens zum 4. Kalendertag eines Monats per Dauerauftrag auf das Konto des Vereins Kindertagesstätte Arbachtal e.v. zu überweisen bzw. eine entsprechende Lastschriftermächtigung (s. Anlage) zu erteilen. Kreissparkasse Reutlingen, BLZ , Konto-Nr IBAN: DE BIC:SOLADES1REU Die Antragstellerin / der Antragsteller versichert, dass die obigen Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind. x Datum / Ort: x Antragstellerin/Antragsteller

5 Kindertagesstätte Arbachtal e.v. Verwaltung: Fa. HeiCon, Herbert Heinzelmann... Fa. HeiCon, Herbert Heinzelmann Schönbergstr Pfullingen mobile: +49 (0) www. hei-con.org Datum:. Einzugsermächtigung Für den Besuch Ihres Kindes in der Kindertageseinrichtung Arbachtal e.v. ist ab dem von Ihnen ein monatliches Betreuungsentgelt in Höhe von zu bezahlen.. Der entsprechende Betrag soll aufgrund dieser erteilten Einzugsermächtigung von meinem Konto abgebucht werden: Konto Bankleitzahl BIC IBAN Kontoinhaber Unterschreibt ein Elternteil allein, erklärt er mit seiner Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht allein zusteht oder er im Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt. Eningen u.a. den x x Unterschrift Erziehungsberechtigte für die Erteilung der Einzugsermächtigung und Nutzung der Einrichtung Bitte bis spätestens zurück an die Kindertagestätte Arbachtal e.v. z. Hd. Leitung Kindertagesstätte Arbachtal e.v. Mühleweg 21, Eningen ---Danke!---

6 Die nachfolgenden Dokumente sind für die Kita-Leitung in der Einrichtung notwendig und werden nach Aufnahme dorthin weitergereicht: 1) Angaben über das Kind: Name: Vorname: geboren am: in: Konfession: Staatsangehörigkeit: Geschlecht: Wohnort: Straße/Hausnummer: 2) Die Aufnahme des Kindes soll ab erfolgen. 3) Hausarzt des Kindes: Name / Vorname: Anschrift: Telefon: Krankenkasse: Name, unter dem das Kind mitversichert ist: 4) Angaben über die Personensorgeberechtigten: Mutter des Kindes: Name: Vorname: Wohnort: Straße/Hausnummer: Telefon tagsüber: Arbeitgeber: Vater des Kindes: Name: Vorname: Wohnort: Straße/Hausnummer: Telefon tagsüber: Arbeitgeber:

7 5) In Notfällen telefonisch zu erreichen: Name / Vorname Tel.-Nr: Festnetz: Tel.-Nr: mobil: 6) Geschwister (Anzahl der zur Familie gehörenden Kinder unter 18 Jahren): Vorname: geboren am: Vorname: geboren am: Vorname: geboren am: Vorname: geboren am: 7) Impfungen: Tetanus: 1. am: 2. am 3. am: Diphterie: Kinderlähmung: Masern: TBC: Mumps: 8) überstandene Krankheiten (zutreffende bitte unterstreichen) Masern, Keuchhusten, Scharlach, Diphtherie, Mumps, Röteln, Windpocken, Kinderlähmung 9) Wurde das Kind in einem anderen Kindergarten oder ähnlichen Einrichtung angemeldet? O ja O nein Eningen, den. Unterschrift des / der Personensorgeberechtigten

8 Bescheinigung über die ärztliche Untersuchung nach 4 des Kindertagesbetreuungsgesetzes und den Richtlinien über die ärztliche Untersuchung Das Kind Name: Vorname: Geburtsdatum: Anschrift: wurde am von mir aufgrund des 4 Kindertagesbetreuungsgesetzes und der dazu erlassenen Richtlinien über die ärztliche Untersuchung ärztlich untersucht. Gegen den Besuch der Kindertageseinrichtung bestehen soweit sich nach der Durchführung der gesetzlichen Vorsorgeuntersuchung U. erkennen lässt - O O O keine medizinischen Bedenken medizinische Bedenken Das Kind ist gesundheitlich beeinträchtigt. Die Voraussetzungen für den Besuch der Kindertageseinrichtung werden mit den Eltern (Sorgeberechtigten) und dem Personal der Einrichtung abgeklärt. Auf die Möglichkeit der Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht durch die Eltern wird hingewiesen. Das Untersuchungsergebnis ist den Personensorgeberechtigten mitgeteilt worden Ort / Datum: Unterschrift u. Stempel des Arztes:.

9 E R K L Ä R U N G Ich versichere hiermit als Erziehungsberechtigter des Kindes Vorname: Geburtsdatum: Anschrift dass in der Wohngemeinschaft dieses Kindes in den letzten 6 Wochen eine übertragbare Krankheit (z.b.: Diphterie, Masern, Röteln, Scharlach, Windpocken, Keuchhusten, Mumps Wochentölpel, Ziegenpeter, Tuberkulose, Kinderlähmung, übertragbare Darmerkrankung, übertragbare Gelbsucht, übertragbare Hautkrankheit) nicht vorgekommen ist und dass auch gegenwärtig kein Verdacht einer solchen Krankheit vorliegt. Ich verpflichte mich, das Kind sofort vom Besuch der Kindertagesstätte zurückzuhalten, wenn bei ihm oder in der Wohngemeinschaft des Kindes eine übertragbare Krankheit auftritt oder sich der Verdacht einer solchen Krankheit ergibt. Erkrankt das Kind an einer übertragbaren Krankheit oder wird es dessen verdächtigt, wird die Leiterin der Kindertagesstätte unbeschadet sonstiger Meldepflichten unverzüglich benachrichtigt. Von der Leitung der Kindertagesstätte wurde ich darauf hingewiesen, dass die Erzieherin die Kinder in den Räumen der Kindertagesstätte übernimmt und nach Beendigung der Betreuungszeit an der Grundstücksgrenze der Einrichtung nach Hause entlässt und die Erziehungsberechtigten für den Weg von und zur Einrichtung allein verantwortlich sind. Die Kindergartenordnung wurde bei der Anmeldung mit mir besprochen und wird durch meine Unterschrift auf dem Aufnahmebogen und dieser Erklärung von mir als verbindlich anerkannt.. (Ort/Datum). (Unterschrift des Erziehungsberechtigten)

10 E I N V E R S T Ä N D N I S E R K L Ä R U N G Ich bin damit einverstanden, dass mein/unser Kind Name, Vorname: 1. An Ausflügen, Spaziergängen und anderen Aktivitäten der Einrichtung, die nicht auf dem Gelände der Einrichtung stattfinden, teilnimmt. 2. Ich bin damit einverstanden, dass an den unter Ziffer 1 genannten Aktivitäten ausnahmsweise Privatautos genutzt werden. 3. Ich bin darüber informiert, dass bei Veranstaltungen der Einrichtung wie Familienausflug, Laternenfest, Sommerfest u.ä. die Aufsichtspflicht über die Kinder nicht bei den Mitarbeiterinnen der Einrichtung sondern bei den Personensorgeberechtigten oder den von Ihnen Beauftragten liegt.. (Ort/Datum). (Unterschrift des Personensorgeberechtigten)

11 E I N V E R S T Ä N D N I S E R K L Ä R U N G - ABHOLUNG - Ich erkläre hiermit, dass mein/unser Kind Name, Vorname: von nachfolgend aufgeführten Begleitpersonen in meinem/unserem Auftrag von der Einrichtung abgeholt werden kann: Name, Vorname Name, Vorname Name, Vorname. (Ort/Datum). (Unterschrift des Personensorgeberechtigten)

12 E I N V E R S T Ä N D N I S E R K L Ä R U N G - ABHOLUNG - Ich erkläre hiermit, dass mein/unser Kind Name, Vorname: nach Schluss der Betreuungszeit in der Kindertagesstätte alleine aus der Einrichtung entlassen werden darf.. (Ort/Datum). (Unterschrift des Personensorgeberechtigten)