Die neue Definition der Sepsis - Gibt es Konsequenzen für die Praxis?

Transkript

1 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Die neue Definition der Sepsis - Gibt es Konsequenzen für die Praxis? Sebastian Brandt UKSK Campus Lübeck Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

2 Agenda Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Sepsis-Definitionen im Wandel der Zeit Sepsis-3 Konsequenzen für die Intensivstation Konsequenzen für Präklinik, Notaufnahme und Normalstation Konsequenzen für Wissenschaft und Forschung

3 Hintergrund Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Systematische Forschung zu Ursachen und Therapie Einheitliche international standardisierte Begrifflichkeit

4 Status vor 1991 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Bakteriämie Septikämie Septischer Schock CHAOS Sepsis- Syndrom Sepsis

5 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Sepsis-1 Konsensuskonferenz 1991 Fast nur amerikanische Experten

6 Sepsis-1 Definition Sepsis 1991 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Systemische Immunantwort auf eine nachgewiesene oder vermutete Infektion Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Einführung von Krankheitsstadien (Sepsis, schwere Sepsis, septischer Schock)

7 Sepsis-1 SIRS 1991 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin SIRS-Kriterien Körpertemperatur Herzfrequenz Atmung Differentialblutbild Fieber oder Hypothermie Tachykardie (> 90 BPM) Tachypnoe (AF 20) oder Hyperventilation (PaCO 2 33 mmhg) LC 12k oder 4k oder > 10% unreife Neutrophile ( bands )

8 Sepsis-1 SIRS 1991 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

9 Sepsis-1 Sepsis-Stadien Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Sepsisstadien Sepsis Schwere Sepsis (severe sepsis) Septischer Schock (septic shock) Infektion plus 2 SIRS-Kriterien Sepsis mit Organdysfunktion, Hypoperfusion (Laktat, Oligurie, Enzephalopathie) oder Hypotonie (RR sys < 90 mmhg oder Abfall um 40 mmhg) Sepsis mit Hypotension trotz adäquater Volumengabe, Hypoperfusion sowie alle Vasopressorpflichtigen Patienten mit Sepsis

10 Hypothese Sepsiskontinuuum Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin therapierefraktär Sepsis Schwere Sepsis Septischer Schock TOD Patientenzustand

11 Sepsis Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Probleme Sehr hohe Sensitivität (bis zu 90% der ICU-Aufnahmen) Kompetentes Immunsystem reagiert auch auf banale Infektionen wie Virusinfekt mit Inflammation (Fieber, Tachkardie, Hyperventilation) Rolle der Infektion bei der Bildung des SIRS nicht immer klar abzugrenzen

12 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Sepsis-2 Zweite Konsensuskonferenz Experten aus Nordamerika und Europa Publikation der neuen Definition 2003 Levy MM et al. Intensive Care Med (2003)

13 Sepsis Ergebnisse Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin 1. Konzept: Sepsis, Schwere Sepsis, septischer Schock bleibt 2. SIRS-Kriterien obwohl an sich sinnvoll zu sensitiv und zu wenig spezifisch 3. Liste von Sepsissymptomen (Gewebeminderperfusion, Organdysfunktion), SOFA-Score) 4. PIRO-Konzept (Predisposition, Infection-Response- Organ dysfunction)

14 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Sepsis SOFA-Score Mortalität Sepsis-Related Organ Failure Assessment Score Lungenfunktion (PaO 2 /FiO 2, Beatmung) 0 bis 4 Punkte Nervensystem (Glasgow-Coma-Scale) 0 bis 4 Punkte Herz-Kreislauf-System (MAP; Katecholamine) 0 bis 4 Punkte Leberfunktion (Bilirubin) 0 bis 4 Punkte Nierenfunktion (Kreatinin) 0 bis 4 Punkte Gerinnungsstatus (Thrombozyten) 0 bis 4 Punkte

15 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Sepsis SOFA-Score Ferreira et al. JAMA, October 2001 Vol 286, No. 14

16 Sepsis Ungelöste Probleme Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin 1. Kein Test zur Diagnosesicherung der Sepsis 2. Sensitivitäts/Spezifitätsproblem SIRS weiter ungelöst 3. Sepsis-Stadien ungeeignet zur Prädiktion von Krankheitsverlauf, Krankheitsschwere und Outcome nicht geeignet 4. Außerhalb der ICU setzte sich der SOFA-Score nicht durch 5. PIRO-Konzept hat sich nicht durchgesetzt

17 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Retrospektiv, , ANZICS-Datenbank 90 % aller ICU-Aufnahmen in AUS und NZL! 1.171,797 Patienten in 172 ICUs Kaukonen et al. NEJM 2015

18 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin 12,9 % Patienten mit Infektion und Organdysfunktion = schwere Sepsis SIRS-pos. Schwere Sepsis 87,1 % SIRS-neg. Schwere Sepsis Kaukonen et al. NEJM 2015

19 Patientencharakteristik Kaukonen et al. Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin SIRS-positive schwere Sepsis - jüngere Patienten 65,8 vs. 68,3 p < schwerer krank (APACHE III) 74 vs. 56 p < höhere Mortalität 24% vs. 11% p < höhere Inzidenz Septischer Schock 58% vs. 42% p < höhere Inzidenz akutes Nierenversagen 19% vs. 12% p < weniger chirurgische Aufnahmediagnose 19% vs. 39% p < ICU-Zeit länger 85h vs. 57h p < Kaukonen et al. NEJM 2015

20 Hypothese Sepsiskontinuuum Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin therapierefraktär ø SIRS-Kriterien = ø Sepsis Sepsis Schwere Sepsis Septischer Schock TOD Patientenzustand

21 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Sepsis-3 III. Konsensuskonferenz 2016 Systematische Literaturanalyse 6 Datenbanken (darunter SSC) aus Taskforce von 19 Experten 167 amerikanischen und einem deutschen Krankenhaus Delphi-Studie

22 Methodologie Delphi-Methode Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin systematisches, mehrstufiges Befragungsverfahren mit Rückkopplung Schätzmethode, um zukünftige Orakel von Delphi Ereignisse, Trends, technische Entwicklungen vorherzusehen

23 Definition nach Sepsis-3 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Sepsis: lebensbedrohliche Organdysfunktion hervorgerufen durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion. Septischer Schock: Untergruppe der Sepsis bei der die Organdysfunktion so ausgeprägt ist, dass die Sterblichkeit substantiell zunimmt.

24 Definition nach Sepsis-3 (mit ergänzenden klinischen Definitionen) Organdysfunktion: Anstieg des SOFA-Scores um mind. 2 Punkte = Krankenhausmortalität +10% Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Sepsis: lebensbedrohliche Organdysfunktion hervorgerufen durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion. Septischer Schock: Untergruppe der Sepsis bei der die Organdysfunktion so ausgeprägt ist, dass die Sterblichkeit substantiell zunimmt.

25 Definition nach Sepsis-3 (mit ergänzenden klinischen Definitionen) Vasopressorbedarf für MAP 65 mmhg oder Laktat > 2 mmol/l (nach Volumensubstitutiuon) Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Sepsis: lebensbedrohliche Organdysfunktion hervorgerufen durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion. Septischer Schock: Untergruppe der Sepsis bei der die Organdysfunktion so ausgeprägt ist, dass die Sterblichkeit substantiell zunimmt.

26 Sepsis Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Ausdrücklich: Die Diagnose der zugrundeliegenden Infektion war nicht Gegenstand von Sepsis-3 und wird ausschließlich über die Empfehlungen der verantwortlichen Fachgesellschaften definiert!

27 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin quick-sofa Seymour et al.; JAMA 2016;315: einfaches Screening Tool (präklinisch, INA, Normalstation, Non-ICU!) Positiv wenn 2 von 3 Kriterien erfüllt qsofa=2 (Mortalität x3) qsofa=3 (Mortalität x14) evaluiert Akten / 177 Krankenhäusern

28 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin quick-sofa Seymour et al.; JAMA 2016;315: Atemfrequenz 22/min Verändertes Bewußtsein (GCS 15) RR syst 100 mmhg Suche nach Organdysfunktion, Therapie beginnen, Monitoring intensivieren

29 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Sepsis-3 - Präklinik, Notaufnahme, Normalstation Sepsis = medizinischer Notfall Frühzeitige Diagnostik, Fokussanierung, Antibiose, Volumentherapie sind Basis des modernen Sepsis-Managements Surviving Sepsis Campaign konnte Mortalitätssenkung zeigen 1 qsofa = Screening auf Organdysfunktion ohne Labortest: Zeitgewinn, Therapeutischer Pfad? Wie bewährt sich qsofa im Vergleich oder in Konkurenz mit anderen Frühwarntools? 1) Rhodes A et al., Intensive Care Med 2017; 43,

30 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin LeGuen M et al.; Resuscitation (Jan 2018) Prospektive Studie (1 Monat, Melbourne Einschlusskriterien: Rapid Response Team Visiten qsofa positiv? Outcome

31 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin LeGuen M et al.; Resuscitation (Jan 2018) qsofa pos n=258 n=100 (39%) qsofa neg n=158 (61%) ICU 29% 18% p=0.04 Re-Visite 27% 13% p=0.007 Tod 31% 10% p=0.001

32 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin LeGuen M et al.; Resuscitation (Jan 2018) qsofa pos n=258 n=100 (39%) qsofa neg n=158 (61%) ICU 29% 18% p=0.04 Re-Visite 27% 13% p=0.007 Tod 31% 10% p=0.001 Kein Vergleich mit EWS o. ä.!

33 Sepsis-3 - Intensivstation Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Intensivmediziner gut in Erkennung und Behandlung von Sepsis Flussdiagramme hilfreich für Ausbildung, nur noch 2 Schweregrade Fokus auf Organdysfunktion SOFA-Score und PDMS Abnehmende Fallschwere da Diagnose außerhalb der ICU früher gestellt? Abrechnung beruht aus im Deutschen DRG- System beruht auf Sepsis-2 und SIRS Antrag der Deutschen Sepsis Gesellschaft auf Implementierung Sepsis-3

34 B. Khwannimit et al.; Journal of Critical Care 44 (2018) Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin 10-y retrospektive Kohortenstudie (Thailand) n=2350 Patienten mit Sepsis-2 n=2247 (95,6%) mit Sepsis-3 All-Hospital-Mortalität 44,5%

35 B. Khwannimit et al.; Journal of Critical Care 44 (2018) Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Vorhersage Mortalität: SOFA: AUC 0.84 qsofa: AUC 0.81 SIRS: AUC 0.59

36 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Szakmany T et al.; Anaesthesia (Nov 2017) Included: n = 380 Patients who died: n = 78 Survivors: n = 302 prospektive Punktprävalenz Multicenterstudie in 13 Krankenhäusern in Wales ED, 19. Oktober 2016 für 24h Einschlusskriterien: NEWS 3 und Vd. auf Infektion Main Outcome 30-d-Mortalität Sepsis-1, Sepsis-3, qsofa

37 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Szakmany T et al.; Anaesthesia (Nov 2017) SOFA SOFA SIRS SIRS qsofa qsofa Patienten (all) mit Sepsis Non-Survivor (n=78) mit Sepsis

38 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Szakmany T et al.; Anaesthesia (Nov 2017) Non-Sepsis Sepsis-1 Sepsis-3 Sepsis-1 und -3

39 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Szakmany T et al.; Anaesthesia (Nov 2017) Prädiktion 30d-Mortalität

40 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Sepsis-3 Wissenschaft und Forschung Falsche/uneinheitliche Klassifikation von septischen Patienten hat in der Vergangenheit die Aussagekraft und Vergleichbarkeit von Sepsis-Studien reduziert Retrospektiven Analysen zeigen Trend zur falsch niedrigen Klassifikation Damit weisen leichtere Fälle (Sepsis, Schwere Sepsis) ggf. eine falsch-hohe Mortalität in Sepsis-Studien auf Nur noch 2 Kategorien = weniger Fehlkategorisierung? In Zukunft bessere Daten für epidemiologische Studien?

41 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Sepsis-3 Wissenschaft und Forschung Schwere Sepsis : 21 % richtig codiert Sept. Schock: 50 % richtig codiert Retrospektive Kohortenstudie (n=1735) ICD-9 Codes für Schwere Sepsis und Sept. Schock vs. ICD-Codes für Infektion und spezifische Organdysfunktionen Whittaker Crit Care Med 2013; 41: )

42 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Sepsis-3 Wissenschaft und Forschung ARISE-Studienkollektiv (EGT vs. Standard Care in sept. Schock) ARISE (Sepsis-2) Sepsis-3 Sepsis 1591 (100%) 1347 (84,7%) Sept. Schock 1591 (100%) 203 (12,8%) qsofa positiv 1139 (71,6%) qsofa negativ 452 (28,4%) 28 Sept. Schock!!! Peake SL et al.; Ann Emerg Med 2017

43 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Sepsis-3 Wissenschaft und Forschung ARISE-Studienkollektiv (EDT vs. Standard Care in sept. Schock) Sept. Schock (Sepsis- 2) 90d-Mortalität Sept. Schock (Sepsis- 3) ARISE-Kollektiv 297 (18,7%) 60 (29,6%) Peake SL et al.; Ann Emerg Med 2017

44 Zusammenfassung Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Definition Sepsis-3 identifiziert Patienten mit hoher Mortalität Infektion wird nicht definiert Septischer Schock: Wann ist ein Volumenmangel therapiert? qsofa scheint ein geeignetes Tool außerhalb der ICU zu sein Hoffnung auf bessere Datenbasis für zukünftige (epidemiologische) Vergleichbarkeit mit älteren Studien mind. fraglich