«Mind in Mind» Perspektivenwechsel in der Mentalisierungsbasierten Therapie MBT 6. ZSP-Herbsttagung - 15 Jahre VTA 01.

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1 «Mind in Mind» Perspektivenwechsel in der Mentalisierungsbasierten Therapie MBT 6. ZSP-Herbsttagung - 15 Jahre VTA 01. Oktober 2015 Dr. med. Sebastian Euler Universitäre Psychiatrische Kliniken (UPK) Basel sebastian.euler@upkbs.ch Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

2 Mentalisierungsbasierte Therapie MBT Anthony Bateman Peter Fonagy Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Oktober

3 Mentalisieren heisst..«having mind in mind» (Allen et al. 2009).sich auf die inneren, mentalen Zustände (Gedanken, Gefühle, Wünsche, Bedürfnisse, Überzeugungen etc.) von sich selbst und anderen zu beziehen, diese als dem Verhalten zugrundeliegend zu begreifen und darüber nachdenken zu können Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Oktober

4

5 Mentalisieren bedeutet,. dass wir mit unseren eigenen Gedanken, Gefühlen und Motiven in Kontakt sind dass wir diese auch relativieren und mit Abstand betrachten können davon auszugehen, dass auch bei anderen Gedanken, Gefühle und Motive bestehen, die deren Verhalten zu Grunde liegen dass wir diese Gedanken, Gefühle und Motive erahnen, erschließen aber nie wirklich wissen können

6 Mentalisieren.und beeinträchtigtes Mentalisieren lassen sich mit 4 polaren Dimensionen erfassen Automatisch (implizit) Kontrolliert (explizit) Nach innen fokussiert Nach aussen fokussiert Selbst-orientiert Andere(r) orientiert Kognitiver Prozess Affektiver Prozess Mentalisieren integriert somit intrapsychische und interpersonelle Aspekte Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Oktober

7 Mentalisieren basiert konzeptionell u.a. auf der «Theory of Mind» ist eine Fähigkeit, die im Rahmen der Persönlichkeitsentwicklung (Entwicklung des «Selbst») erworben werden muss kontingente und markierte Affektspiegelung Spiegelungen, Imitationen und intentionale Gesten (sog. «ostensive cues» wie wechselseitiges Nicken, Stirnrunzeln etc.) spielen dabei eine besondere Rolle «playing with reality» Spiel mit der psychischen Realität des Kindes Bateman & Fonagy 2007, Fonagy, et al. 2002, Fonagy Oktober

8 Theory of mind (ToM)

9 Persönlichkeitsentwicklung als interpersoneller Prozess Affektspiegelung

10 Spiegelungsprozesse unmarkiert markiert

11 Beeinträchtigtes Mentalisieren Zentral für die Ätiopathogenese psychischer Störungen ist die Beeinträchtigung der Fähigkeit zu mentalisieren aufgrund von repetitiven Fehlabstimmungen in den Bindungsbeziehungen Bei entsprechender Vulnerabilität treten vor allem in bindungsrelevanten Situationen als Ausdruck einer bedrohten Selbstkohärenz die sogenannten prämentalistischen Modi auf Teleologischer Modus Äquivalenzmodus Als-ob-Modus

12 Äquivalenzmodus Innere Welt und äußere Realität werden als identisch erlebt - Intoleranz gegenüber alternativen Perspektiven - Erschreckende innere Bilder (Ängste, Albträume, Flashbacks) und subjektives Erleben (Minderwertigkeitsgefühle, Beziehungsideen etc.) bekommen Realitätscharakter Ein Kleinkind, das die ersten Nächte ausserhalb des elterlichen Schlafzimmers verbringt, sieht ein Gespenst, das es holen und von den Eltern wegbringen will. Dem Vater gelingt es zunächst nicht, das Kind davon zu überzeugen, dass es sich um einen Vorhang aus weissem Stoff handelt und es Gespenster gar nicht gibt. Erst durch ein einfühlsames und spielerisches Beziehungsangebot, bei dem das subjektive Erleben des Kindes durch gemeinsames Nachschauen etc. ausreichend validiert wird, verliert die ängstigende Fantasie ihren Realitätscharakter und das Kind kann einschlafen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

13 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

14 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

15 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

16 Woran würde man erkennen, dass diese Patientin mentalisiert? Die eigene Sichtweise kann relativiert werden Anerkennen und (ggf. spielerische Einnahme) unterschiedlicher Perspektiven Anerkennung, dass andere einen/sich anders wahrnehmen als man selbst arbeitende Pausen im Sprachfluss Sich selbst (und nicht andere oder die Umstände) als Urheber des eigenen Verhaltens schildern....

17 Mentalisierungsbasierte Therapie MBT «Die Haltung des Therapeuten ist von entscheidendem Stellenwert» (Bateman & Fonagy 2015, 319) not knowing stance collaborative stance Mentalisieren als Prozess (vor Inhalten) Die Anerkennung der Subjektivität von Realität und das «Spiel» mit den Perspektiven ist oberstes Prinzip («playing with reality») Validieren challenging self disclosure («Ich könnte mir vorstellen, dass ich in dieser Situation.») Gruppentherapie Gefördert wird die Entwicklung einer neugierig selbstexplorativen Haltung des Patienten «Prinzip Frage» (inquisitive stance) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Oktober

18 Mentalisierungsbasierte Therapie MBT III Haltung des «natürlichen» Nicht-Wissens ( not knowing stance ) Prozess des Mentalisierens im Fokus (Prozess vor Inhalt) Affektfokus Affekt und interpersonelle Situationen Begegnung auf Augenhöhe ( collaborative stance ) Selbstoffenbarung ( self disclosure ) Irritierendes Infragestellen und Überraschungsmomente ( challenging ) zur Induktion von Perspektivenwechsel Integration von Gruppen- und Einzeltherapie Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Oktober

19 Woran erkennt man, dass Patienten pseudo-mentalisieren? Narrativ «analytisch», redundant, weitschweifig kognitiv getönt mit geringem oder keinem affektiv spürbarem Kern Ich-stabilisierende Funktion Unfähigkeit zum Perspektivenwechsel (Bateman and Fonagy 2015) Cave: «Warum»-Fragen induzieren Pseudo-Mentalisieren Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Oktober

20 Mentalisierungsbasierte Gruppentherapie MBT-G Mentalisieren gelingt am besten in der Gruppe multiple Spiegelung des eigenen mentalen Erlebens Spiel mit den Perspektiven auf die Realität («playing with reality») Sind Äquivalenzmodus und Pseudomentalisieren kritisch hinterfragt («gechallenged») worden? Gelingt ein Affektfokus in Verbindung mit interpersonellen Ereignissen im Hier und jetzt Steht der Prozess der Erforschung mentaler Prozesse vor inhaltlicher Einsicht oder Ratschlägen Kriterien modifiziert nach Katerud & Bateman 2012 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Oktober

21 Gruppenvideo «Not knowing stance.»

22 MBT und Perspektivenwechsel Fazit Perspektivenwechsel im Sinne der «playing with reality» Theorie ist das Kernstück der MBT zur Entwicklung eines mentalisierenden, kohärenten («gesunden») Selbst In der psychotherapeutischen Begegnung findet ein interpersonelles Wechsel-«Spiel» der Perspektiven statt Nicht-wissende Haltung & Neugier Validieren, Hinterfragen & Irritieren (challenging) Self-disclosure MBT-G als Standardbehandlung

23 MBT und Perspektivenwechsel Fazit Gelungenes Mentalisieren zeichnet sich auch in der Psychotherapie durch eine hohe Flexibilität mit den dimensionalen Polen des Mentalisierens aus Aussen-Innen Affektiv-Kognitiv Selbst-Anderer Äquivalenzmodus Essstörungen, Angststörungen, Zwangsstörungen, Traumafolgestörungen, Depression, Psychosomatische Störungen etc. In jeder Psychotherapie besteht die Gefahr, dass der Patient den Therapeuten (seine Sicht auf den Patienten, seine Wertvorstellungen, sein therapeutisches «Konzept» etc.) durch forcierte Perspektivenübernahme hypermentalisiert («Als ob-therapie»)

24 MBT und Perspektivenwechsel Fazit Umgekehrt besteht beim Therapeuten die Gefahr einer zu einseitigen Übernahme der Patientenperspektive («empathizing is not mentalizing») oder eines zu starken Bezugs auf theoretische Konzepte (Äquvivalenzmodus, die Perspektive auf den Patienten wird dem Konzept angepasst nicht umgekehrt) In allen 3 Fällen wird der Spielraum für Perspektivenwechsel und damit für Entwicklung und Veränderung in der Psychotherapie stark eingeengt 30-50% der Psychotherapien führen nicht zu Besserungen 5-10% schaden dem Patienten Lambert 2010, Hansen et al. 2002, Lambert & Ogles 2004

25 Was wirkt eigentlich in der Psychotherapie? "Paradoxerweise neigen vor allem ausgefuchste und hochspezialisierte Therapeuten in besonderem Masse dazu, das Mentalisieren ihrer Patienten 'auszuschalten', indem sie sich als Experten verstehen (Bateman & Fonagy 2015, 92) Interpersonelle Synchronizität (ostensive cues, epistemic trust) in einer Atmosphäre sozialen Lernens statt theoretischer Konzepte als Kernstücke wirksamer Psychotherapie?

26 Synchronie als Merkmal einer guten therapeutischen Allianz Talking twins

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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