Antrag auf Erlaubnis zur Ausübung der Kindertagespflege gemäß 43 SGB VIII

Transkript

1 Antrag auf Erlaubnis zur Ausübung der Kindertagespflege gemäß 43 SGB VIII Ich möchte die Kindertagespflege im Kreis Nordfriesland erstmalig ausüben und stelle nachfolgenden Antrag auf Ausübung der Kindertagespflege nach 43 SGB VIII. Meine Pflegeerlaubnis ist bis zum befristet. Ich stelle erneut den Antrag auf Ausübung der Kindertagespflege nach 43 SGB VIII. Ich beabsichtige in einer Kindertagespflege als Vertretung tätig zu sein und dort bereits aufgenommene Kinder zu betreuen (keine eigenen Betreuungsverträge) und benötige dafür eine Feststellung meiner persönlichen Eignung. Ich beabsichtige die Kindertagespflege im Haushalt der Kinder durchzuführen und benötige für die Förderung nach 23 SGB VIII eine Feststellung meiner persönlichen Eignung im Sinne des 43 SGB VIII und des 23 SGB VIII durch den zuständigen Fachdienst Jugend und Familie des Kreises Nordfriesland. 1. Daten zur Kindertagespflegeperson (Antragsteller/-in) Name ggf. Geburtsname Vorname(n) Geburtsdaten Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit deutsch andere: Geschlecht weiblich männlich Adresse Straße Postleitzahl, Ort Telefonnummer -Adresse Familienstand Bankverbindung Festnetz IBAN Bank Mobil BIC Kontoinhaber Steuer-ID-Nr. Seite 1 von 7

2 2. Qualifikation (Eine Kopie des jeweils höchsten Abschlusses ist diesem Antrag beigefügt!) a) Allgemeinbildender Schulabschluss Fachpädagogische/r Berufsausbildung/ - abschluss Fachoberschul- (Fach-)Hochschulreife Sozialpädagogische Assistent/in Mittlerer Bildungsabschluss (Mittlere Reife) Kinderpfleger/in) Hauptschulabschluss Sonderschulabschluss Kein Abschluss Sonstiges: b) Fortbildungsmaßnahmen / Kenntnisse Erzieher/-in Vergleichbare berufliche pädagogische Qualifikation als Sonstige Berufsausbildung Teilnahme an einer Qualifizierungsmaßnahme für Kindertagespflege (nach dem DJI-Curriculum mit160 Unterrichtseinheiten) Erlaubnis zur Kindertagespflege nach 43 SGB VIII eines anderen Jugendamts Teilnahme an einer 40-stündigen Hospitation in einer Kindertagesstätte bzw. bei einer qualifizierten Tagespflegeperson Praktische Erfahrungen in der Kindertagespflege (nähere Beschreibung auf gesondertem Blatt) c) Erste-Hilfe-Schulung Teilnahme an einer Schulung Erste Hilfe für Kinder und Säuglinge in den letzten drei Jahren Regelmäßige Auffrischung der Schulung Erste Hilfe für Kinder und Säuglinge (nicht älter als zwei Jahre) Keine Schulung Erste Hilfe für Kinder und Säuglinge 3. Zeitlicher Umfang Die Kindertagespflege soll wie folgt angeboten werden: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Von bis Nach Bedarf der Familien 4. Räumliche Voraussetzungen: Ort der Kindertagespflege Samstag Sonntag eigene Wohnung/Haus im Zusammenschluss angemietete Räume im Haushalt der Kinder Einfamilienhaus-/Reihenhaus mit Garten ohne Garten Miet-/Eigentumswohnung im Erdgeschoss mit Garten ohne Garten angemietete Räumlichkeiten zum Zwecke der Tagespflege mit Garten ohne Garten Anschrift: Die zur Verfügung stehende Wohnfläche beträgt insgesamt qm Haustiere: keine folgende Haustiere: Im Haushalt wird geraucht nicht geraucht. Seite 2 von 7

3 5. Weitere Personen, die in diesem Haushalt leben oder sich regelmäßig dort aufhalten Name Vorname(n) Geburtsdatum Verhältnis zum/zur Antragsteller/in Lebenspartner/in Eltern Kind Sonstige an der Kindertagespflege aktiv beteiligt 6. Sonstige Hilfen Weitere Personen bitte ggf. auf gesondertem Blatt angeben. Ich habe in den vergangenen fünf Jahren 1. eine psychiatrische/psychologische Behandlung/Begleitung in Anspruch genommen nein ja, und zwar von bis von bis 2. Kontakt zum Allgemeinen Sozialen Dienst des Jugendamts im Rahmen von Erziehungsfragen gehabt nein ja, und zwar von bis 7. Erklärungen Mir ist bekannt, dass für die Erteilung einer Pflegeerlaubnis folgende Voraussetzungen zu erfüllen sind: o o o eine Basisqualifikation im Umfang von 160 Unterrichtseinheiten Hospitation im Umfang von 40 Stunden Erste-Hilfe-Grundausbildung (16 Unterrichtseinheiten) Unter bestimmten Voraussetzungen können diese Anforderungen verkürzt werden. Mir ist bekannt, dass zur Bearbeitung dieses Antrags nach 43 SGB VIII Informationen innerhalb des Fachdienstes Jugend und Familie ausgetauscht werden dürfen. Das betrifft insbesondere die Arbeitsbereiche des Sachgebiets KiTa und Tagespflege, der Wirtschaftlichen Jugendhilfe sowie des Allgemeinen Sozialdienstes. Diesem stimme ich ausdrücklich zu. Die vorstehenden Angaben sind vollständig und richtig. Änderungen, der im Antrag gemachten Angaben werde ich dem Fachdienst Jugend und Familie unverzüglich mitteilen. Falsche Angaben können ein Strafverfahren nach sich ziehen. Falsche und unvollständige Angaben sowie die Unterlassung von Änderungsmitteilungen verpflichten ggf. zur Rückerstattung der Leistungen aufgrund der gewährten Förderung. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers/ der Antragstellerin Seite 3 von 7

4 8. Folgende Unterlagen sind für die Bearbeitung des Antrags beigefügt: erweitertes polizeiliches Führungszeugnis nach 30a Abs. 1 BZRG aller im Haushalt lebenden Personen über 18 Jahre ist/sind beantragt wird/werden zeitnah beantragt Ärztliches Gesundheitszeugnis ist beigefügt wird zeitnah nachgereicht Tabellarischer Lebenslauf (nur dem Erstantrag beizufügen) Nachweis über allgemeinbildende Schulausbildung (Kopie) Nachweis über pädagogische Berufsausbildung (Kopie) Nachweis über Qualifizierung für Kindertagespflege ist beigefügt noch nicht erfolgt Nachweis über die Teilnahme an einer Schulung Erste Hilfe am Kind (max. 3 J. alt) Hospitationsnachweis (nur dem Erstantrag beizufügen) ist beigefügt noch nicht erfolgt Nachweise über jährlich besuchte Fortbildungen (mind. 8 Unterrichtseinheiten/Jahr) - bei Folgeantrag - sind beigefügt liegen dem Fachdienst Jugend und Familie bereits vor Nachweis einer durch eine andere Behörde ausgestellte Pflegeerlaubnis nach 43 SGB VIII (Kopie) sofern vorhanden Seite 4 von 7

5 Ärztliches Gesundheitszeugnis zur Vorlage beim Fachdienst Jugend und Familie des Kreises Nordfriesland für den Antrag auf Erlaubnis zur Ausübung der Kindertagespflege nach 43 SGB VIII Name Vorname Geburtsdatum Anschrift Frau/Herr ist mir seit als Hausarzt/Facharzt für bekannt. Hiermit bescheinige ich, dass mein/e o.g. Patient/in frei ist von ansteckenden Krankheiten und Anfallsleiden Suchtmittelabhängigkeiten psychische Erkrankungen sonstigen beeinträchtigenden und/oder chronischen Erkrankungen, die der Betreuung von Kindern im Rahmen der Kindertagespflege entgegenstehen. Aus ärztlicher Sicht bestehen keine Bedenken gegen die Ausübung der Tätigkeit als Tagespflegeperson und die damit verbundene regelmäßige Betreuung von Kindern unter drei Jahren. Mein/e Patient/in ist psychisch und physisch entsprechend belastbar. Evtl. ergänzende Hinweise: Ort, Datum Unterschrift / Stempel des Arztes Seite 5 von 7

6 Seite 6 von 7

7 Hospitationsnachweis zur Vorlage beim Fachdienst Jugend und Familie des Kreises Nordfriesland für den Erstantrag auf Erlaubnis zur Ausübung der Kindertagespflege nach 43 SGB VIII Name/Anschrift der Hospitationsstelle Name/Anschrift der/des Hospitant/in/en Aufstellung der geleisteten Stunden: Datum Anfang Ende Tätigkeiten, Erlebnisse Hospitationsstelle Hospitant/in Datum Unterschrift Datum - Unterschrift Seite 7 von 7