Management von Hirnmetastasen beim Lungenkarzinom

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1 Management von Hirnmetastasen beim Lungenkarzinom Roland Goldbrunner Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

2 Offenlegungen MagForce Advisory Board Glioblastome Bristol Myers Squibb Advisory Board Glioblastome Roche Reisehonorare Hirnmetastasen (nicht heute!) Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

3 Epidemiologie Bis zu 40% der Patienten mit soliden Tumoren entwickeln Hirnmetastasen Inzidenz 15-20/ /Jahr weitere Zunahme der Inzidenz zu erwarten Primarius: Lunge 50%, Mamma 25%, Melanom 15% Lokalisation: supratentoriell 80%, Kleinhirn 15%, Hirnstamm 5% NSCLC: 40-64% % der Patienten entwickeln Hirnmetastasen assoziiert mit OS von 4-9 Monaten Lassman & DeAngelis, 2003 Peters et al., Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

4 Klassifikation Prognose: RPA RPA-Klasse I: mittlere Überlebenszeit KPS 70, Primärtumor kontrolliert, Alter < 65 7,1 Monate singuläre Metastase 13,5 multiple Metastasen 6,0 RPA-Klasse II: KPS 70, Primärtumor nicht kontrolliert oder Alter 65 4,2 singuläre Metastase 8,1 multiple Metastasen 4,1 RPA-Klasse III: KPS < 70 2,3 Rekursive Partitionsanalyse; Gaspar et al., Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

5 Grundsätzliches Vorgehen Therapeutischer Nihilismus: Ende der Therapie in vielen Leitlinien Ausschlusskriterium in vielen klinischen Studienprotokollen oder Therapie der Hirnmetastase(n)? Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

6 Leitlinie Bronchial-Ca Therapie bei KPS >70 Je nach Anzahl der Mets und Klinik Radiochirurgie OP Ganzhirnbestrahlung Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

7 Therapieoptionen: Was haben wir zu bieten? Resektion Radiochirurgie fokale Bestr. Ganzhirnbestr. Brachytherapie Systemische Thx? Weller et al.: S2k-Leitlinie Hirnmetastasen 3/2014 Kocher et al. (EORTC 2011): J Clin Oncol, Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

8 Diagnostik Routine: MRT In Zweifelsfällen (z.b. posttherapeutisch) Aminosäure-PET (z.b. FET) Galldiks et al., 2012 Ceccon et al., Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

9 Neurochirurgische Resektion Aufgabenstellung: 1. Sicheres Auffinden der Metastase(n) 2. Vollständige Resektion 3. Vermeiden neurologischer Defizite Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

10 Neurochirurgische Resektion: NBS Transkranielle Magnetstimulation + Neuronavigation Weiß et al., 2013, 2015, 2016 Krieg et al., 2012, 2013, Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

11 Neurochirurgische Resektion: NBS Transkranielle Magnetstimulation + Neuronavigation Weiß et al., 2013, 2015, 2016 Krieg et al., 2012, 2013, Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

12 Reicht die Chirurgie? Invasionsneigung der Hirnmetastasen: Gut abgegrenztes Wachstum nur in 51% ca. 2/3 ca. 1/2 diffuse Infiltration in 31% Vessel Cooption in 18% keine Korrelation zur Entität Lokalrezidiv nach Resektion in 18-30% Lokale Nachbestrahlung Erweiterte Resektion in nicht eloquenten Arealen Berghoff et al., Neuro Oncol, 2013 Kalkanis, Patchell, J Neurooncol, 2010 Muacevic et al., J Neurooncol, 2009 Baumert et al., Int J Radiat Oncol, Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

13 Radiochirurgie Einzeitbestrahlung mit letaler Dosis Linac, Gamma Knife, Cyber Knife 1-5 Metastasen Abgrenzung zu Ganzhirnbestrahlung Hoher Dosisabfall, hohe Präzision Max. Größe 2,5 3 cm Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

14 Was, wenn die Metastase zu groß ist für Radiochirurgie? die Metastase chirurgisch nicht mit vertretbarem Risiko erreicht werden kann? die Zeit nicht reicht für eine fraktionierte Bestrahlung? Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

15 Brachytherapie Grundsatz: Bis zu 4 cm Durchmesser Hochdosisbestrahlung mit steilem Dosisabfall Indikation: eloquente Lokalisation Lokalrezidive (nach SRS / frakt. RT) Kombination mit stereot. Biopsie (z.b. CUP) Ruge et al., 2011, Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

16 Brachytherapie Ergebnisse: OS: median 8.5 Monate (18.1 für RPA 1) * Lokale Kontrolle: 94,6 % (aktuarisch nach 1 Jahr) * Keine adjuvante fraktionierte RT * OP- Morbidität 3.3 %, - Mortalität 0 %* NSCLC met. 3,4 cm Keine ZNS Toxizität (Grad 3 / 4 nach RTOG/EORTC) ** Vergleichbar Ergebnisse mit SRS (OS, lokale Kontrolle) ** Geeignet für lokale Rezidive (nach SRS / Fraktionierte RT) *** Ruge et al., 2011, 2014 FU 36 Monate: PR Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

17 Was tun? Ganzhirnbestr Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

18 Was tun? Radiochirurgie Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

19 Was tun? Resektion Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

20 Was tun? Brachytherapie Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

21 Was tun? Palliativmedizin Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

22 Lokale Therapien im interdisziplinären Kontext Standardsituationen singuläre, raumfordernde, resekt. Met. Resektion, lokale Nachbestr. singuläre, kleine RF, Histo unklar Resektion ODER STX Biopsie+ RC singuläre, nicht resektable Met. >3 cm Brachytherapie 2-5 Mets ohne sign. RF Radiochirurgie multiple Mets. ohne sign. RF Ganzhirnbestrahlung multiple Mets. mit RF GHB + Resektion Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

23 Systemische Therapie? Wenige Daten Aktuell nicht in Leitlinien vorhanden Kein nennenswerter Einsatz Problem: Oberflächenprofile Primärtumor/Hirnmetastasen unterschiedlich, deshalb oftmals kein Ansprechen der Hirnmetastasen auf personalisierte Therapie der Systemerkrankung (Timmer et al., 2017) Konversionsraten 25 37% Nur 33 % konstant in allen 3 Rezeptoren Ki-67 von 21% auf 60% (Hirnmetastase) Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

24 Wo geht die Reise hin? Untersuchung differenzieller Expressionsmuster und Oberflächenstrukturen Primärtumor Hirnmetastase Schaffung von Evidenz für personalisierte Therapien von Hirnmetastasen Gewebe erforderlich! Ansatz Köln: Therapieansätze bei Hirnmetastasen emerging field des CIO Gewebegewinnung durch Resektion oder STX Biopsie Erste Daten für Mamma-Ca (NSCLC erst am Anfang) Einladung zur Kooperation Jahrestagung DGHO Roland Goldbrunner Zentrum für Neurochirurgie

25 Vielen Dank!