Kinderwunsch Frauenmedizin Männermedizin. Fertilitätserhalt bei Krebserkrankungen. Rebecca Moffat. SGRM Kommission für Fertilitätserhalt

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1 Kinderwunsch Frauenmedizin Männermedizin Fertilitätserhalt bei Krebserkrankungen Rebecca Moffat SGRM Kommission für Fertilitätserhalt Zürich

2 Überblick Epidemiologie von Krebserkrankungen Gonadotoxizität von Krebstherapien bei Jungen und Männern Gonadotoxizität von Krebstherapien bei Mädchen und Frauen Fertilitätserhaltende Massnahmen bei Jungen und Männern Fertilitätserhaltende Massnahmen bei Mädchen und Frauen Praktisches Vorgehen Schwangerschaft nach Krebstherapie

3 Dimensionen (4%) jünger als 35 Jahre Malignes Melanom Lymphome Leukämien Brustkrebs Zervixkarzinom Hodenkrebs Knopman Lancet Oncologie 2010

4 Der Übergang vom Kind zum Erwachsenen Jahre 82% NICHT EPITHELIAL ZNS Lymphome Leukämie Malignes Melanom Melanom Lymphome Hoden Leukämien Crossover im Alter von 30 Jahren 15 Jahre vor Jahre 81% EPITHELIAL zb Brust Schilddrüse Brustkrebs Zervix Zervixkarzinom Darm Hodenkrebs Ovar Patterson 2014

5 The prevalence of cancer histology by age, years.abbreviation: AYAs, adolescents and young adults. Sharyl J. Nass et al. The Oncologist 2015;20: by AlphaMed Press

6 Warum ist Fertilitätserhalt so wichtig Malignes Melanom Lymphome Leukämien Brustkrebs Zervixkarzinom Hodenkrebs

7 Gonadotoxizität Definition: Therapiebedingte Schädigung der Keimdrüsen (Hoden und Eierstöcke) Das Ausmass der Schädigung ist abhängig von: Substanz Dosis Pubertätsstatus/Alter bei Therapie Ovarialreserve

8 Schädigung der Spermienbildung Schädigung von: Leydig Zellen: Testosteronmangel Sertoli Zellen: vorübergehende bis irreversible Azoospermie (fehlende Spermienbildung) Spermien und deren Vorstufen: vorübergehende Azoospermie Spermatogonien (Stammzellen): irreversible Azoospermie Anderson 2015

9 Gonadotoxizität von Chemotherapeutika Hohes Risiko Mittleres Risiko Geringes Risiko Chlorambucil Cyclophosphamid Nitrosoharnstoff Busulfan Fludarabin Procarbazin CCNU > 3 Gy Radiotherapie Doxorubicin Vinblastin Cytarabin Cisplatin Topoisomerase-I-Hemmstoffe Methotrexat 5-Fluorouracil 6-Mercaptopurin Vincristin

10 Schädigung des Eierstocks Der weibliche Zyklus Primordialfollikel antrale Follikel Schädigung von: Granulosazellen Thekazellen Eizelle Follikel -> akzelerierte Rekrutierung resultiert in: Vorzeitige Menopause und Infertilität

11 Gonadotoxizität Abir 2008

12 Gonadotoxizität von Chemotherapeutika Hohes Risiko Mittleres Risiko Geringes Risiko Chlorambucil Cyclophosphamid Busulfan CCNU Mitomycin C Doxorubicin Vinblastin Cisplatin Topoisomerase-I-Hemmstoffe Methotrexat 5-Fluorouracil 6-Mercaptopurin Vincristin

13 Ovarialreserve Gonadotoxizität in Abhängigkeit vom Alter

14 Ovarialreserve Gonadotoxizität in Abhängigkeit von der Ovarialreserve

15 Childhood Cancer Survivor Study Green 2009

16 Ablauf Onko: Abschätzen des Infertilitätsrisiko, Information Patient (+Eltern) Patient: Erhöhtes Risiko und Interesse an Fertilitätserhalt Onko/Repro: Überweisung an Reproduktionsmediziner zur Beratung, Planung und Durchführung der Massnahmen zum Fertilitätserhalt IMMER VOR DER GONADOTOXISCHEN THERAPIE.

17 Die Regeln Dokumentation/Information/Qualitätssicherung Unverzügliche Anmeldung und Konsultation (Ziel <48 Stunden) Telefonnummern austauschen Koordination durch Onkologie Operabilität einschätzen, falls Laparoskopie gewünscht wird Engste Kommunikation Reproduktionsmedizin Onkologie Reproduktionsmedizin Es macht keinen Sinn über eine Laparoskopie zu reden, wenn das OP Risiko zu hoch ist. Regelmässige gemeinschaftliche Nachbesprechungen Ist was gut oder schlecht gelaufen? Registrierung aller Beratungen und Anlagen von Fertilitätsreserven bei FERTISAVE (Arbeitsgruppe der SGRM)

18 Fertilitätserhalt bei Männern und postpubertären Jungen Mit eine Spermiengewinnung kann ab Tanner III und einem Hodenvolumen von mehr als 6ml gerechnet werden. Für jüngere post-pubertäre Buben, die nicht ejakulieren können, besteht die Möglichkeit einer Vibrationsstimulation oder Electroejakulation unter Sedation. Jeruss 2009, DiNofia 2017

19 Hürden? Zeitmangel Hindernisse bei der Kryokonservierung von Spermien aus Sicht der behandelnden Ärzte Mangelndes Wissen wo eine Kryokonservierung möglich ist Annahme, dass die Kryokonservierung von Spermien zu teuer sei Schover 2009

20 Hürden? Hindernisse bei der Kryokonservierung von Spermien aus Sicht der betroffenen Patienten Zu späte Information Ejakulationsschwierigkeiten Sorge um die Vererbbarkeit der malignen Erkrankung Sorge um mögliche Fehlbildungen bei den Nachkommen Kosten der Kryokonservierung spielen eine kleine Rolle Adoleszente: Peinlichkeit über Masturbation/Ejakulation (vor den Eltern) zu sprechen 300,- pro Einfrierung 200,- Lagerung/Jahr Schover 2009

21 Fertilitätserhalt bei Frauen und postpubertären Mädchen Jeruss 2009

22 Besonderheiten/Hürden bei postpubertären Mädchen Im Vergleich zur Spermien Gewinnung ist die Eizellgewinnung invasiver. D.h. bei Therapien mit kleiner Gonadotoxizität sollte man keine Eizellgewinnung anbieten. Jungfräulichkeit kann kulturell bedingt eine Kontraindikation sein. Eizellgewinnung ist mit erhöhtem Infektrisiko verbunden (transvaginale Punktion) Thrombosegefahr erhöht aufgrund der hohen Östrogenkonzentration während der Stimulation Dauer der Massnahmen mind. 14 Tage In submission

23 Optionen zur Fertilitätsreserve bei Frauen Schädigung des Eierstocks Chemotherapie, Radiotherapie, Chirurgie präpubertär postpubertär Ovargewebe Stimulation und Entnahme von Eizellen GnRH Agonisten? Ovargewebe GnRH Agonisten? Kombinierbar! Bedoschi 2014

24 Einfrieren von Eizellen und befruchteten Eizellen Bessere Stimulationsprotokolle Kürzerer Ablauf: 2 statt 4 Wochen Weniger Komplikationen: Überstimulation Neue Kryotechnik Höhere Erfolgsraten

25 Einfrieren von Ovarialgewebe Option, wenn keine Zeit mehr bleibt Kombinierbar mit Stimulation Kryotechnik wird immer besser Invasiv und teuer

26 Outcome nach Retransplantation Ca 100 Kinder geboren Schwangerschaftsrate 33%, Lebendgeburtrate 5% Vergleichbar mit IVF Therapien Bisher nur postpubertäres Ovarialgewebe transplantiert 1 Fallbericht: 13j Mädchen vor der Menarche Gefahr der Kontamination mit Krebszellen! Wenig Risiko: Solide Tumoren und Hodgkin Lymphom Erhöhtes Risiko: Non Hodgkin Lymphome Stark erhöhtes Risiko: Leukämien, v.a. ALL 18 Proben (CML und ALL): 4 leukämische Tumoren in Mäusen!

27 Transposition der Ovarien

28 Schwangerschaft nach Krebserkrankung

29 Kinder haben nach Krebserkrankung? kinderlos n=71 1 Kind n=61 Keine Schwangerschaft nach 1 Jahr 18% 16% 0.85 Reproduktionsmed. Therapie bereits beansprucht 6% 7% 0.83 Fühlen sich unfruchtbarer als ihre Kollegen/Freunde 44% 53% 0.37 Befürchten, dass Krebs die Fertilität beeinträchtigt 26% 22% 0.56 Ziehen Adoption in Betracht 63% 61% 0.51 Ziehen Spende (Eizelle/Spermien) in Betracht 24% 27% 0.78 p Wert Möchten wahrscheinlich/sicher ein Kind in der Zukunft 76% 31% <0.001 Krebs hat ihren Kinderwunsch verkleinert 6% 29% <0.001 Haben sich einer Sterilisation unterzogen 3% 36% <0.001 Schover Having children after cancer 1999

30 Kinder haben nach einer Krebserkrankung? Meine Krebserfahrung macht mich (wird mich machen) zu einer besseren Mutter/Vater Ich möchte trotzdem Mutter/Vater sein, auch wenn ich früh sterben sollte Ich möchte meinen Partner nicht als Alleinerzieher zurücklassen % ja % vielleicht % nein 78% 17% 5% 60% 22% 18% 58% 18% 24% Ich bin gesund genug um Mutter/Vater zu sein 94% 4% 2% Das Überleben beeinträchtigt meine finanzielle Möglichkeiten zur Unterstützung eines Kindes Als Überlebende(r) habe ich es schwerer einen Partner(in) zu finden Ich glaube, meine Kinder haben ein höheres Risiko an Krebs zu erkranken Meine Krebstherapie könnte die Gesundheit meiner Kinder beeinträchtigen 15% 5% 80% 12% 9% 79% 38% 38% 24% 9% 39% 52%

31 Ist die Krebstherapie wirklich ein Risiko für den Fetus? Kinder von Überlebenden n = Zytogenetische Störung 0.1% 0.2% Genmutation 0.2% 0.3% Fehlbildungen 2.2 % 3.1% Total 2.6% 3.6 % Kinder von Geschwistern n = Green 2009

32 Radiotherapie des Uterus ist tatsächlich ein Risiko!! Präpubertär: 25 Gy Irreversibler Schaden Postpubertär: ab 12 Gy Komplikationen Aborte Frühgeburtlichkeit Niedriges Geburtsgewicht Schwangerschaft nach Bestrahlung = Risiko = Zentrumsspital

33 Fragen, Überlegungen, Ideen, Meinungen

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