Fragebogen zu allgemeinen Patientendaten und Grunderkrankungen

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Til Rothbauer
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1 Fragebogen zu allgemeinen Patientendaten und Grunderkrankungen Patientendaten Datum Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Geburtsdatum männlich weiblich Raucher: Zigaretten Blutdruck Puls pro Tag Alkohol: Größe (cm) Gewicht (kg) ml pro Tag - Sind Ihnen Hinweise auf eine eingeschränkte Nieren- und/oder Leberfunktion bekannt? Folgende Werte zur Nieren- und/oder Leberfunktion liegen mir vor: Nierenfunktion Wert (Datum) Leberfunktion Wert (Datum) Kreatinin GPT GFR GOT Gamma-GT Bilirubin Alk. Phosphatase Ein Service der: Copyright: MWP Pharmaconsulting GmbH Seite 1 von 7

2 - Liegen Ihnen Laborwerte aus Blutuntersuchungen vor? Folgende Laborwerte liegen mir vor (bitte ggf. Liste der Laborwerte beifügen): Laborwert Cholesterin Triglyceride Glucose Harnsäure Kalium Wert (Datum) Sonstige: - Sind Ihnen Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt? Ich habe folgende Allergien oder Unverträglichkeiten: - Sind Ihnen sonstige Einschränkungen Ihres Gesundheitszustandes bekannt? Ich habe folgende Einschränkungen meines Gesundheitszustandes (z.b. Schwerhörigkeit, Kurzsichtigkeit, Probleme beim Öffnen von z.b. Tablettenverpackungen): Ein Service der: Copyright: MWP Pharmaconsulting GmbH Seite 2 von 7

3 - Sind bei Ihnen in den letzten 4 Wochen folgende Beschwerden/ Symptome aufgetreten? Schlafstörungen Schwindel Sturz Appetitlosigkeit Schluckbeschwerden Übelkeit / Erbrechen Magenbeschwerden / Sodbrennen Verstopfung Durchfall Atemprobleme Herzbeschwerden geschwollene Beine Nasenbluten / Zahnfleischbluten Blaue Flecken Juckreiz / Hautausschlag Schmerz Gedächtniseinschränkungen Müdigkeit / Schläfrigkeit Gangstörungen - Verwenden Sie Inhalationsgeräte, Insulinpens, andere Applikationshilfen für Ihre Medikamente (z.b. Tablettenteiler), oder Messgeräte? Bitte geben Sie an, welche Applikationshilfen oder Geräte Sie verwenden und teilen Sie mir mit, ob Sie sich im Umgang mit dieser Applikationshilfe/dem Gerät sicher fühlen: - Müssen Sie Tabletten teilen? Wenn ja, fällt Ihnen das Teilen der Tabletten leicht? Ein Service der: Copyright: MWP Pharmaconsulting GmbH Seite 3 von 7

4 - Hat Ihr Arzt Ihnen spezielle Hinweise zur Einnahme Ihrer Medikamente gegeben? Wenn, ja welche: - Haben Sie ALLE Medikamente in der Medikamentenliste aufgeführt? Haben Sie zum Beispiel an folgende Produkte: gedacht: - Mineralstoffprodukte (z.b. Kalzium, Magnesium, Eisen, Zink) - Schmerzmittel, auch zum Einreiben - Schlafmittel, oder Beruhigungsmittel ( für die Nerven ) - Johanniskraut - Mittel gegen Herzbeschwerden - Abführmittel - Produkte zur Behandlung von Sodbrennen oder Magenschmerzen - Erkältungsmittel - Hämorrhoidensalbe oder Sonstiges zum Einreiben - Allergiemittel - Insuline - Augentropfen / Nasenspray - Im Kühlschrank gelagerte Produkte - Naturheilmittel - Medikamente die beim Arzt angewendet werden (Injektionen) - Präparate die Sie z.b. von einem Heilpraktiker empfohlen bekommen haben Ich möchte Sie darauf hinweisen, dass Sie diese Frage nicht beantworten müssen, da es Ihnen überlassen ist, ob Sie alle Medikamente angeben, oder nicht. Es steht Ihnen ausdrücklich frei, einzelne Medikamente nicht zu benennen. Ich möchte Sie allerdings darauf aufmerksam machen, dass eine Medikamentenanalyse nur in dem Ausmaß aussagekräftig sein kann, indem Sie mir die notwendigen Informationen zukommen lassen. Diskretion und Schutz Ihrer Persönlichkeit sind für mich eine Selbstverständlichkeit und darüber hinaus gilt für mich die Schweigepflicht! Ein Service der: Copyright: MWP Pharmaconsulting GmbH Seite 4 von 7

5 - Alle Menschen vergessen mal Ihre Medikamente zu nehmen. Ist Ihnen das auch schon mal passiert? Bemerkungen: - Merken Sie etwas von Nebenwirkungen, oder vermuten Sie dass einige Ihrer Beschwerden Nebenwirkungen von Medikamenten sein könnten? Wenn ja, welche und seit wann? - Haben Sie alle Informationen, die Sie zu Ihren Medikamenten haben wollen? Interessiert Sie noch etwas Spezielles/ Besonderes? Bemerkungen: Wie bewerten Sie Ihren aktuellen Gesundheitszustand? L J L Wie sicher fühlen Sie sich im Umgang mit Ihren Arzneimitteln? J Ein Service der: Copyright: MWP Pharmaconsulting GmbH Seite 5 von 7

6 Können Sie mir bitte mitteilen, an welcher der folgenden Grunderkrankungen Sie leiden? Herzkreislauf-Erkrankungen Herzschwäche (Herzinsuffizienz) Herzrhythmusstörungen Angina Pectoris Zustand nach Herzinfarkt Bluthochdruck Durchblutungsstörungen (z.b. Schlaganfall, Arteriosklerose) Stoffwechsel-Erkrankungen Diabetes mellitus, Typ 1 Diabetes mellitus, Typ 2 Hohe Blutfette (z.b. Hypercholesterinämie) Übergewicht Atemwegs-Erkrankungen Asthma bronchiale COPD Chronische Bronchitis Nieren-Erkrankungen Nierenfunktionsstörungen Dialyse Prostataüberfunktion Magen-Darm-Erkrankungen Magengeschwür Darmgeschwür Chronische Darmentzündung (z.b. Morbus Crohn) Chronische Magenentzündung (z.b. Gastritis) Leberfunktionsstörung Chronische Verstopfung Muskel- und Skelett-Erkrankungen Osteoporose Rheuma (z.b. Arthritis) Gicht Erkrankungen des Hormonsystems Schilddrüsenüberfunktion Schilddrüsenunterfunktion Ein Service der: Copyright: MWP Pharmaconsulting GmbH Seite 6 von 7

7 Erkrankungen des Nervensystems bzw. der Psyche Depression Schizophrenie Psychosen Angstzustände Migräne Parkinson Multiple Sklerose Epilepsie Neuropathie Schlaganfall Blut-Erkrankungen Anämie Leukämie Blutgerinnungsstörungen Augen-Erkrankungen Glaukom Haut-Erkrankungen Ekzem (z.b. Neurodermitis) Psoriasis Sonstige Erkrankungen Krebserkrankung Immunschwäche Bitte beschreiben Sie evtl. oben nicht aufgeführte Grunderkrankungen und machen Sie ggf. zusätzliche Angaben (Spezifizierungen) zu Ihren Grunderkrankungen (bitte ggf. ein zusätzliches Blatt verwenden) Sonstige Beschwerden und weitere für Sie wichtige Informationen (bitte ggf. ein zusätzliches Blatt verwenden) Ein Service der: Copyright: MWP Pharmaconsulting GmbH Seite 7 von 7

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