Basisdaten - Erwachsene Bogen A Erw.
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- Hertha Beckenbauer
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1 1. Personenbezogene Daten, Geschlecht: weiblich männlich trans/inter Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Staatsangehörigkeit Aufenthaltsstatus Anschrift: (bei aktuellem Aufenthalt in Einrichtungen zusätzlich letzte Anschrift außerhalb von Einrichtungen) Ggf. abweichender aktueller Aufenthaltsort (z.b. Wohnheim, Familie, Freunde) Telefonnummer Mobil 2. Vorgeschichte und aktuelle Situation 2.1. Kinder: Anzahl:, Alter:, davon im eigenen Haushalt lebend 2.2. Wohn- und Lebensverhältnisse in der Vergangenheit und heute Jahr Wohn-/Lebenssituation 2.3. Schulische / berufliche Situation erreichter Schulabschluss weitere Bildungsabschlüsse erlernter Beruf zuletzt ausgeübter Beruf oder Beschäftigungen Arbeits- und berufsfördernde Maßnahmen 2.4. Arbeitsverhältnisse / Tätigkeiten in der Vergangenheit und heute Jahr Arbeitsverhältnis / Tätigkeit 2.5. Finanzielle Situation (Einkommen, Vermögen und Belastungen) Erwerbs-/Berufstätigkeit Rentenarten ( 33 SGB VI, z.b. (Regel)Alters-/ EM-/ Sonstige) Leistungen der Gesetzl. Unfallversicherung (SGB VII) Leistungen nach dem Sozialen Entschädigungsrecht Unterhalt von Ehe-/Lebenspartner/in, Angehörigen Krankengeld/Übergangsgeld Arbeitslosengeld I (SGB III) Arbeitslosengeld II (SGB II) Grundsicherung (SGB XII) Sonstiges: Vermögen (z.b. Wohneigentum, Lebensversicherungen) Schulden, ca. in
2 3. Gesundheitliche Situation - aktuelle Diagnosen ICD 10 Bezeichnung/Code festgestellt durch am 4. Hinweise zu Körperstrukturen und -funktionen Welche Beeinträchtigungen liegen im Bereich der Körperstrukturen und funktionen vor? Ursache 5. Art der Beeinträchtigung(en) i.s. 2 Abs. 1 S. 1 SGB IX Es liegt eine körperliche seelische geistige Sinnes- Beeinträchtigung vor. Feststellung nach dem Schwerbehindertenrecht, Schwerbehindertenausweis ist beantragt wurde abgelehnt ist ausgestellt bis, GdB, Merkzeichen Gleichstellung 6. Pflegegrad nach dem SGB XI (Soziale Pflegeversicherung) keine Einstufung Antrag ist gestellt am Eingestuft in Pflegegrad Zuständige Pflegekasse Bedarfsermittlung Niedersachsen (B.E.Ni) Land Niedersachsen - alle Rechte vorbehalten Stand: S.2
3 7. Umweltfaktoren 7.1. Rechtliche Vertretung Bevollmächtigte(r) oder Beistand i.s. 20 (3) SGB IX i.v.m. 13 SGB X gesetzliche Betreuung Wirkungskreise Aufenthaltsbestimmung Wohnungsangelegenheiten Behördenangelegenheiten Sonstige: Einwilligungsvorbehalt für befristet bis Ist geplant Gesundheitssorge Entgegennahme und Öffnen der Post Vermögenssorge Anschrift Telefon Mobil Krankenversicherung Name, Anschrift, Tel., Fax, freiwillig versichert pflichtversichert familienversichert privat versichert beihilfeberechtigt 264 SGB V 7.3. Verfügbare und aktivierbare Ressourcen einschl. Selbsthilfe und Leistungen anderer Leistungsträger Hilfsprodukte und Technologien i.s. der ICF einschl. Hilfsmittel Inanspruchnahme - Namen, Ansprechpartner, Telefon, - Leistungsumfang und dauer aktivierbar Soziale Unterstützung (Familie, Freunde, Nachbarn, Ehrenamtliche) Sozialraum Sozialberatung Schuldnerberatung Bedarfsermittlung Niedersachsen (B.E.Ni) Land Niedersachsen - alle Rechte vorbehalten Stand: S.3
4 Ergänzende unabhängige Teilhabeberatung (SGB IX) Sozialpsychiatrischer Dienst Suchtberatung Leistungen zur Eingliederung (SGB II, SGB III) Fachärztliche und ärztliche Behandlung (SGB V) Häusliche Krankenpflege (SGB V) Ambulante psychiatrische Pflege (SGB V) Sonstige med. Rehabilitation (SGB V) z.b. Krankengymnastik Institutsambulanz (SGB V) Psychotherapie (SGB V) Soziotherapie (SGB V) Berufliche und medizinische Rehabilitation (SGB VI) Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII) Leistungen der Jugendhilfe (SGB VIII) Integrationsfachdienst (SGB IX) Haushaltshilfe (SGB XI, SGB XII) Bedarfsermittlung Niedersachsen (B.E.Ni) Land Niedersachsen - alle Rechte vorbehalten Stand: S.4
5 Leistungen der Pflegekasse (SGB XI) Mobilitätshilfen (SGBXII) Leistungen nach dem Sozialen Entschädigungsrecht (z.b. Opferentschädigung) Sonstige Hilfen 7.4. Bezugspersonen, Person des Vertrauens Anschrift Telefon mobil Art der Beziehung Ort, Datum, Unterschrift Bedarfsermittlung Niedersachsen (B.E.Ni) Land Niedersachsen - alle Rechte vorbehalten Stand: S.5
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