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Anton Grosser
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1 Bahnhostr. 49/ Lauterbach Antrag au Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach de Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) - Arbeitslosengeld II/Sozialgeld Clai or beneits to secure a Livelihood under Book II o the Social Code (SGB II) - Uneployent beneit II/Social beneit - Anlage Kinder Annex children 1. Antrag stellende Person als Vertretung der Bedarsgeeinschat Claiant as a representative o the beneit counity Vornae: Nae: Geburtsdatu: First nae Surnae Date o birth Straße, Hausnuer: PLZ, Wohnort: Street, house nuber Post code, town or city 2. Persönliche Daten der unverheirateten Jahren in Bedarsgeeinschat Personal data regarding the unarried children under 25 in the beneit counity Personendaten Personal data Nae Surnae Vornae First nae Geschlecht Gender Geburtsdatu Date o birth gg. Geburtsnae Nae at birth Geburtsort Place o birth Geburtsland Country o birth Ledig Single Staatsangehörigkeit Nationality Auenthaltstitel gültig bis Residence perit valid until Kundennuer Agentur ür Arbeit Custoer nuber Eployent agency Sozialversicherungs- Nuer Social security nuber SGB II-Antrag Stand: 11/2015/ SGB II-Application Version: 11/2015 1

2 3. Persönliche Angaben zur Leistungsgewährung Personal details or the payent o beneits Angaben zur Person Details on the person Sind Sie - Ihrer Einschätzung nach - gesundheitlich in der Lage, eine Tätigkeit von indestens drei Stunden täglich auszuüben? (Angabe erorderlich ab 15) Are you in your estiation - capable o exercising an activity o at least three hours a day? (Details required ro 15) Liegt ein Grad der Behinderung vor? Is there a degree o disability? Sind Sie Schüler/ Student? Are you at school/university Haben Sie eine abgeschlossene Berusausbildung Have you copleted vocational training I not, because, GdB DoD I not, because, GdB DoD I not, because, GdB DoD Sind Sie in einer berulichen Ausbildung? Are you in vocational training? 4. Sozialversicherung Social security Kranken- und Plegeversicherung Health and care insurance besteht In place Art der Versicherung Type o insurance Nae und Sitz der Krankenkasse Nae and address o the health insurance Failienversicherung Faily insurance reiwillig versichert Failienversicherung Faily insurance reiwillig versichert Failienversicherung Faily insurance reiwillig versichert SGB II-Antrag Stand: 11/2015/ SGB II-Application Version: 11/2015 2

3 Versichertennuer Insurance nuber 5. Mehrbedar (diese Angaben sind reiwillig und nur erorderlich, soern Sie einen Mehrbedar beanspruchen) Additional beneit (this inoration is voluntary and only required i you are claiing an additional beneit) Art des Mehrbedars Type o additional beneit bei Schwangerschat: berechneter Entbindungsterin in the case o pregnancy: expected due date behinderter Mensch erhält Leistungen zur Teilhabe a Arbeitsleben oder Eingliederungshilen disabled person receives beneits to participate in working lie or integration support nicht erwerbsähig und Ausweis it Merkzeichen G unit or work and pass with G ark kostenauwändige Ernährung aus edizinischen Gründen costly diet or edical reasons 6. Einkoensverhältnisse (reicht der Platz ür ihre Eintragungen nicht aus, achen Sie die Angaben bitte unter Punkt 9) Incoe level ( I there is insuicient space or the entries, please enter the details under ite 9) 6.1 Kind hat Einkoen aus Child has incoe ro Kindergeld Child beneit Unterhalt / Unterhaltsvorschuss Maintenance / advance aintenance payents Weiteres Einkoen Other incoe Kind hat Child has kein Einkoen no incoe kein Einkoen no incoe kein Einkoen no incoe SGB II-Antrag Stand: 11/2015/ SGB II-Application Version: 11/2015 3

4 7. Beantragte Sozialleistungen, sonstige Ansprüche Dritten Social beneits claied, other clais to third parties Art der Sozialleistung / Art des Anspruchs Type o beneit / type o clai Es wurde Kindergeld / Kinderzuschlag beantragt Child beneit / children s allowance has been applied or Weitere Leistungen, die beantragt wurden? Other beneits that have been applied or? Wenn ja, welche Leistung I so, what beneit bei welcher Stelle where Datu der Antragstellung Date o the application ür die Zeit or the period 8. Verögensverhältnisse (reicht der Platz ür ihre Eintragungen nicht aus, achen Sie die Angaben bitte unter Punkt 9) Financial circustances (I there is insuicient space or the entries, please enter the details under ite 9) Verögen Assets Vorhandenes Bargeld über 100 Euro Cash over 100 Euro available Wenn ja, Betrag I so, aount Weiteres Verögen z. B. Sparbücher, -konten, -briee, Bausparverträge o. ä. Other assets e.g. savings books, accounts, bonds, building loan contracts Wenn ja, aktuelles Guthaben/Wert/Sue I so, current credit/value/aount Geldinstitut Financial institution IBAN IBAN Kind hat (ohne Girokonto) Child has (no current account) kein Verögen kein Verögen kein Verögen SGB II-Antrag Stand: 11/2015/ SGB II-Application Version: 11/2015 4

5 9. Rau ür weitere Angaben Space or ore inoration 10. Erklärung zur Vertretungsverutung nach 38 SGB II Declaration on the presuption o representation under 38 SGB II Hierit erkläre ich, dass die Antrag stellende Person als Mitglied der Bedarsgeeinschat berechtigt bzw. bevollächtigt ist, in eine Naen und ür ich Leistungen nach de Sozialgesetzbuch II (SGB II) zu beantragen, ür ich sätliche Bescheide, die i Rahen der Leistungen nach de SGB II erlassen werden sowie Leistungen nach de SGB II entgegenzunehen und aßgebliche Rechtsbehele einzulegen. I hereby declare that the applicant is entitled or authorised as a eber o the beneit counity to apply in y nae and or e or beneits under the Social Code II (SGB II), and receive or e any decisions passed in the context o beneits under SGB II and beneits under SGB II and exercise any relevant legal reedies. Durch diese Erklärung werde ich nicht von einer Verplichtung entbunden, sicherzustellen, dass der KVA alle Änderungen in einen persönlichen und wirtschatlichen Verhältnissen oder sonstigen ür die Entscheidung über SGB II Leistungen aßgeblichen Tatsachen und Änderungen unverzüglich itgeteilt und die erorderlichen Unterlagen eingereicht werden. This declaration does not release e ro y obligation to ensure that the health insurance is notiied iediately o any changes in y personal and econoic conditions or other acts and changes relevant to the decision on SGB II beneits and the required docuents subitted. Das Hinweisblatt ür Leistungsbezieher nach de SGB II habe ich erhalten. Diese Erklärung ist wirksa bis au schritlichen Widerru ür alle Verwaltungsverahren i Zusaenhang it den Leistungen nach de SGB II. I have received the bulletin or beneit recipients under SGB II. This declaration is eective until urther notice or all adinistrative procedures related to the beneits under the SGB II. Volljährige Kinder bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres: Adult children up to 25 years o age Vornae Nae Unterschrit volljähriges Kind bis zur Vollendung First nae Surnae des 25. Lebensjahres Signature adult child up to 25 years o age Vornae Nae Unterschrit volljähriges Kind bis zur Vollendung First nae Surnae des 25. Lebensjahres Signature adult child up to 25 years o age Vornae Nae Unterschrit volljähriges Kind bis zur Vollendung First nae Surnae des 25. Lebensjahres Signature adult child up to 25 years o age SGB II-Antrag Stand: 11/2015/ SGB II-Application Version: 11/2015 5

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