Familienname: Geburtsname : Vornamen: Geburtsdatum: Familienstand: Geburtsort: Konfession: Straße: Telefon: PLZ/Wohnort:

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1 St. Franziskus Altenpflegeheim Dinslaken Anmeldung Dauerpflege Einzelzimmer Kurzzeitpflege Doppelzimmer 01. Personalien (bitte unbedingt vollständig ausfüllen) Familienname: Geburtsname : Vornamen: Geburtsdatum: Familienstand: Geburtsort: Konfession: 02. Anschrift Straße: Telefon: PLZ/Wohnort: 03. derzeitiger Aufenthalt (z. B. Krankenhaus) Ort: Telefon: Straße: PLZ/Wohnort: 04. amtsrichterliche Betreuung Besteht seit: ist beantragt am: Name: Vorname: Straße: PLZ/Wohnort: Telefon: Aufgabenkreise: Vermögenssorge Aufenthalt Gesundheit Sonstige Bitte Kopie der Betreuungsurkunde beifügen! Über den Eingang der Anmeldung erhalten Sie von uns keine Bestätigung.Ihre persönlichen Daten werden im Sinne des Bundes- Daten- Schutzgesetzes nur für eigene Zwecke gespeichert.

2 05. Vollmachten Es besteht eine Vollmacht für: Name: Vorname: Telefon: Straße: PLZ/Wohnort: Bitte Kopie beifügen! 06. Angehörige Name: Vorname: wie verwandt: Straße: PLZ/Wohnort: Telefon: 07. Mit wem soll der notwendige Schriftwechsel bzw. Kontakt geführt werden? Name: Telefon: Straße: PLZ/Wohnort: 08. Ärztliche Versorgung durch Name: Fachrichtung: Straße: PLZ/Wohnort: Telefon: Name: Fachrichtung: Straße: PLZ/Wohnort: Telefon: 09. Der vom Arzt ausgefüllte Fragebogen liegt bei: ja wird umgehend nachgereicht: Über den Eingang der Anmeldung erhalten Sie von uns keine Bestätigung. Ihre persönlichen Daten werden im Sinne des Bundes- Daten- Schutzgesetzes nur für eigene Zwecke gespeichert.

3 10. Krankenkasse/Pflegekasse Name: Mitgliedsnummer: Straße: PLZ/Ort: Medikamentenzuzahlungsbefreiung: ja nein 11. Kostenträger Die Kosten werden finanziert durch: Selbstfinanzierung: Sozialamt: Renten: Vermögen: Kriegsopferfürsorge: Beihilfe: Ein Kostenübernahmeantrag beim Sozialamt wurde gestellt: am: Unterschrift/Stempel des Sozialhilfeträgers: Soll ein Pflegewohngeldantrag gestellt werden? Nur möglich wenn das Vermögen nicht überschreitet ja nein Wenn ja, bitte innerhalb von 14 Tagen einen Termin mit der Verwaltung vereinbaren. 12. Angaben zur Pflegeversicherung Wurde ein Antrag auf eine Pflegestufe gestellt? ja nein Liegt die Notwendigkeitsbescheinigung zum Heimeinzug des Medizinischen Dienstes vor? ja nein ist beantragt am: Pflegestufe laut Leistungsbescheid: Stufe 0: Stufe 1: Stufe 2: Stufe 3: Ort: Unterschrift des Antragsstellers: Datum: Unterschrift des Betreuers/Bevollmächtigten: Über den Eingang der Anmeldung erhalten Sie von uns keine Bestätigung.Ihre persönlichen Daten werden im Sinne des Bundes- Daten- Schutzgesetzes nur für eigene Zwecke gespeichert.

4 St. Franziskus Altenpflegeheim In der Donk Dinslaken Tel.: 02064/444 0 Fax: 02064/ M e r k b l a t t Wir benötigen folgende Unterlagen für die Anmeldung zur Heimaufnahme: Heimaufnahmeantrag (Anmeldeformular) Ärztlicher Fragebogen Bescheinigung der Pflegekasse über die Notwendigkeit der stationären Heimunterbringung oder Bescheinigung der Pflegestufe III Zur Prüfung der Finanzierung und um Sie auch in Bezug auf die Antragstragstellung auf Pflegewohngeld bzw. Sozialhilfe zu beraten, benötigen wir ebenfalls die Kontoauszüge der letzten 3 Monate sowie die Einsichtnahme in vorhandene Sparbücher. Gerne fertigen wir für Sie Kopien von diesen Unterlagen. bei Heimaufnahme: Personalausweis Schwerbehindertenausweis (falls vorhanden) Versichertenkarte der Krankenkasse Medikamentenzuzahlungsbefreiungskarte (falls vorhanden) Aktueller ärztlicher Fragebogen Stand: Juli 2009

5 St. Franziskus-Altenpflegeheim Dinslaken Vollmacht Hiermit bevollmächtige ich, (Bewohner) Herrn/Frau wohnhaft Tel. privat Tel. dienstlich damit, meine Ansprüche gegenüber Sozialleistungsträgern (Krankenkasse, Pflegekasse, Sozialhilfeträger, Rentenversicherung) wahrzunehmen. Diese Vollmacht stellt keine Abtretung der Ansprüche gegen die genannten Sozialleistungsträger dar. Sie dient lediglich dazu, meine Rechte gegenüber diesen Leistungsträgern wahrzunehmen und dafür Sorge zu tragen, Unklarheiten zu beseitigen. Dazu gehört auch, dass der/die Bevollmächtigte Widerspruch gegen Entscheidungen einlegen kann oder auch den Rechtsweg beschreiten darf. Außerdem ist die bevollmächtigte Person berechtigt, die notwendigen Schritte zur Klärung finanzieller Verhältnisse mit dem Altenpflegeheim St. Franziskus, In der Donk 1, Dinslaken, durchzuführen bzw. umzusetzen. Datum Unterschrift des Bewohners

6 St. Franziskus Altenpflegeheim Dinslaken Ärztlicher Fragebogen anlässlich der Anmeldung zur Heimaufnahme Personalien Vor- und Zuname: Geburtsdatum: Benötigt der/die Patient/in Hilfe beim: nein gelegentlich häufig dauernd nein gelegentlich häufig dauernd Gehen Treppensteigen Frisieren Aufstehen Essen Zu Bett gehen Waschen Benutzen der Toil. Ankleiden Ist der Patient nein gelegentlich häufig dauernd Treten nachts Unruhezustände auf? nein gelegentlich häufig dauernd zeitl. Desorientert: örtl.. desorientiert: Ist der/die Patientin bettlägerich? Persönl. desorienttiert: Situativ desorientiert: Liegt Inkontinenz vor? Stuhlinkontinenz Wenn ja in wel cher Form: Streßinkontinenz! Dranginkontinenz! Reflexinkontinenz! extraurethale Infkontinez!

7 Wie ist die Gemütsstimmung (die seelische Verfassung)? Besteht eine Suchtkrankheit (wenn ja, welche)? Besteht körperliche Behinderung (wenn ja, welche)? Liegen physische Störungen vor (wenn ja, welche)? Bestehen ansteckende Krankheiten wie z. B. TBC (bitte genaue Bezeichnung)? Diagnose Welche Medikamente müssen verabreicht werden? Ist Diät / Schonkost erforderlich (wenn ja, welche)? Hinweise / Bemerkungen Fachärzte Ort Datum Stempel und Unterschrift des Arztes