Application form for admission in the. Medical Radiation Physics

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1 Application form for admission in the Medical Radiation Physics postgraduate programme at Heidelberg University for winter term/summer term /.... Eingang (for official use only) Photo Registrier-Nr. The application form for admission for the enrolment for the Legum Magister programme at Heidelberg University should be sent to the Akademisches Auslandsamt der Universität Heidelberg.. Address: Attn.: 1. Details of subjects desired 1.1 Study course Bitte diese Spalte nicht ausfüllen For official use only 1st major subject: Medical Radiation Physics 2nd major subject: - 1st minor subject: - Academic Degree Master of Science 2. Personal details 2.1 Surname(s) First name 2.2 Place of birth Date of birth Citizenship Gender male female 3. Correspondence Address c/o or Apartment Zulassungsvermerk Street address Zip code Town Country Ablehnungsvermerk: Area code Telephone number

2 4. Educational background 4.1 Secondary education Please indicate your higher education entrance qualification (e.g. GCE, baccalaureat, Lise Diplomasi, High School Diploma, Apolyterion, Maturität etc.) Title of higher education entrance qualification:... Place and date of issue: 4.2 Admission exam to the University in home country Did you pass an admission exam to the University? yes no Place and date of admission exam to the University: 4.3 Details of University education Please give a complete list of your university studies Country Name and Place of University Subject from - until Degree Date of issue Proof of evidence has to be provided for all education listed above by A translation of all documents (into German or English), verified true by the original place of study or Justice of the Peace Photocopy of all documents verified true by the original place of study or Justice of the Peace 5. Information about language proficiency 5.2 Knowledge of English language good fair poor Have you passed an English language exam? yes no mother tongue Title of English language exam: Title of English language exam: Cambridge Certificate in Advanced English TEOFL (paper based) TEOFL (Internet based) TOEIC IELTS certificate level 6+ Other English language exam Place and date of English language exam: 5.1 Knowledge of Spanish language good fair poor Have you passed a Spanish language exam? yes no mother tongue Title of Spanish language exam: DELE B1 DELE B2 DELE C TELC A TELC B Other Spanish language exam Title of Spanish language exam: Place and date of Spanish language exam: 5.3 Other language skills: Languages:

3 6. Financial statement 6.1 Will you receive a scholarship? yes no Title of scholarship: Name of sponsor: Duration of scholarship: 6.2 Other financial support (e.g. contract with the Pontificia Universidad Católica, other savings): 6.3 Are you taking part in an exchange programme? yes no Title of exchange programme: Duration of the exchange programme: 7. Curriculum vitae Please list your educational background in tabular form (if necessary additional page can be used) from - to 8. Letter of Motivation Please give a short description why you wish to apply for this master program (if necessary additional page can be used, maximum 2 pages) I hereby declare that the information given above is correct and complete. The requested documents are enclosed. I know that incorrect information may result in refusal or revocation of the enrolment. I attach legalized copy and official translation (English or German) of the following documents: Secondary education certificate Test for admission to universities or higher education institutions Curricula and grades obtained University degree

4 Rechtsgrundlagen: Die einzelnen Daten werden zur Erfüllung der rechtmäßigen Aufgaben der Universität (einschließlich der Fakultäten, Zentrale Einrichtungen, Institute und Hochschulsekretariate) nach 2, 32 bis 38, 58 bis 62 Landeshochschulgesetz (LHG) vom (GBl. Nr. 1, S. 1 ff) und nach Landesdatenschutzgesetz (LDSG) Baden-Württemberg erhoben, gespeichert und verarbeitet. Die nach 12 LHG erlassene Verordnung des Wissenschaftsministeriums zur Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten vom (GBl. Nr. 1, S. 1 ff) ermöglicht, dass diese Daten an Dritte, insbesondere an andere Universitäten, gesetzliche Krankenkassen, Kindergeldkassen der Arbeitsämter, Ämter für Ausbildungsförderung, Rentenversicherungsträger, Versorgungsämter, Wohlfahrtsverbände und Besoldungsstelle öffentlicher Arbeitgeber weitergegeben werden dürfen, wenn die Voraussetzungen der 13 bis 16 LDSG erfüllt sind. Legal Basis Individual data shall be collected, stored and processed in performance of the lawful functions of the university (including its faculties, central bodies, institutes and secretariats) pursuant to paragraphs 2, 32 to 38, and 58 to 62 of the University Act of the Land of Baden-Württemberg (Landeshochschulgesetz, hereinafter LHG) of 1 January 2005 (GBl. Nr. 1, S. 1 ff) and pursuant to the Data Protection Act of the Land of Baden-Württemberg (Landesdatenschutzgesetz, hereinafter LDSG). The regulation issued by the Ministry of Science pursuant to paragraph 12 of the LHG on the collection and processing of personal data of 1 January 2005 (GBl. Nr. 1, S. 1 ff) permits such data to be transmitted to third parties, in particular to other universities, statutory health insurance agencies, child benefit funds of government employment offices, agencies for the promotion of education and vocational training, social security insurance authorities, war pensions administration offices, public relief associations and the salary office of public employers, if the requirements in paragraphs 13 to 16 of the LDSG have been satisfied. Place/Date/Signature

5 For official use only (Vom Zulassungsbüro auszufüllen) 1. Vermerk des Akademischen Auslandsamtes zur Zulassung an der Universität Heidelberg im Rahmen eines Aufbaustudienganges Frau/Herr (Name, Vorname) geb. am in Staatsangehörigkeit beabsichtigt, an der Universität Heidelberg ein Masterstudium aufzunehmen. Die zulassungsrechtlich formalen Voraussetzungen für die Aufnahme des Studiums im gewünschten Studiengang sind erfüllt: Hauptfach: Medizinische Physik Abschlussziel: Master of Science Datum: Unterschrift des Sachbearbeiters: 2. Zulassungs- / Ablehnungsentscheidung durch die Auswahlkommission des Aufbaustudienganges Frau/Herr (Name, Vorname) geb. am in Staatsangehörigkeit wurde am zum Wintersemester/Sommersemester 20 zum u..g. Aufbaustudium zugelassen. Die zulassungsrechtlichen Voraussetzungen gemäß Zulassungssatzung sind erfüllt. Das Studium soll in folgendem/n Fach/Fächern durchgeführt werden: 1. Hauptfach Medizinische Physik Fachsemester Abschlussziel: M.Sc. Der Antrag auf Zulassung zum Aufbaustudium wird abgelehnt (Grund): Datum und Unterschrift: Siegel - Seal Ort, Datum - Place, Date Unterschrift der/des Vorsitzenden der Auswahlkommission