Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis als Kindertagespflegeperson nach 43 SGB VIII

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1 Vermittlungsstelle: Kreisjugendamt, Saarbrücker Str. 1, Neunkirchen Sachbearbeiterin Sachbearbeiterin Eingangsdatum Frau Christmann-Schäfer Tel.: 06824/ Fax: 06824/ Frau Brill Tel.: 06824/ Fax: 06824/ Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis als Kindertagespflegeperson nach 43 SGB VIII Personalien Frau/Herr Familienname Vorname Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Telefon privat Telefon dienstlich Handy Familienfoto Personen hier einkleben (Fotografie oder PC-Ausdruck)

2 - 2 - Kindertagespflegeperson: Ehegatte/in, Partner/in: Name/Vorname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Konfession Schulabschluss Ausbildungsberuf Berufstätigkeit Erfahrungen/ andere Tätigkeiten Sonstiges (Kindertagespflegeperson betreffend): Hobby/Freizeitgestaltung: Ehrenämter: Einschränkungen (z.b. Erkrankungen): Führerschein: ja nein Pkw verfügbar: ja nein

3 - 3 - I. Familiensituation: Kinder Familienname Vorname Geb.Datum derz. Aufenthalt Code * * 1 = gemeinsames Kind * 4 = Pflegekind * 2 = Kind der Kindertagespflegeperson * 5 = Adoptivkind * 3 = Kind des Partners/ der Partnerin Meine Familie ist mit einer Aufnahme eines Kindes in Tagespflege einverstanden? Ja Verfügen Sie in Ihrer Familie über ein geregeltes Einkommen? Ja Weitere im Haushalt lebende Personen (Großeltern, familienfremde Personen): Familienname Vorname Geb.Datum Ggf. Verwandtschaftsverhältnis Hatten Sie schon einmal Pflegekinder bei sich aufgenommen? Betreuen Sie bereits ein Kind? Ja folgende(s) Kind(er): Familienname Vorname von bis zust. Jugendamt Code* * 1= Tagespflege 2= Kurzzeitpflege 3 = Wochenpflege 4 = Vollzeitpflege

4 - 4 - II. Wohnverhältnisse und Kinderbetreuungssituation: Haustier Ja Wenn ja, welche/s... Raucher/in Ja Wird in der Wohnung Ja geraucht? Art der Wohnung Mietwohnung Eigentumswohnung Eigenheim/Haus Haus/Wohnung mit gewerblicher Nutzung ( z.b. eigene Firma/Betrieb) Wohnfläche ca... qm Garten oder Gartenmitbenutzung Die Wohnung besteht aus folgenden Räumen:..... Welche Räume stehen für die Kindertagespflege zur Verfügung?.... Welche ( Spiel...) Materialien stehen dem Kind zur Verfügung? Spielmöglichkeiten in näherer Umgebung zur Wohnung

5 - 5 - III. Verhältnis zu Kindern: Wie kamen Sie auf die Idee als Kindertagespflegeperson tätig zu werden (welche Gründe haben Sie bewogen sich für diese Tätigkeit zu bewerben)?.... Haben Sie bereits eine pädagogische Qualifikation (Sonstige Erfahrungen im pädagogischen Bereich...)? Ja, als... Haben Sie an einem Qualifizierungskurs zur Kindertagespflege teilgenommen? Ja, am/bei...(bitte benennen) Bin dabei,.....(bitte benennen) Bin bereit an einem kommenden Qualifizierungskurs teilzunehmen. Haben Sie an einem Erste-Hilfe-Kurs für Säuglinge und Kleinkinder teilgenommen? ja nein Datum/bei... Wünsche und Vorstellungen (nicht bindend) bezüglich des Tagespflegekindes: Alter des Kindes von... bis... Jahre Zeitlicher Rahmen ein Kind betreuen zu können von... bis... Uhr Können Sie sich vorstellen: Abend-, Nachtbetreuung anzubieten ja nein Wochenend-, Feiertagsbetreuung anzubieten ja nein Geschwisterkinder aufzunehmen ja nein Ein behindertes Kind zu betreuen ja nein Schulkind zu betreuen und Lernhilfe anzubieten ja nein Kind abholen und zurückbringen ja nein

6 - 6 - Haben Sie bereits bei anderen Stellen / Jugendämtern einen Antrag auf Vermittlung eines Kindertagespflegekindes gestellt? Ja, und zwar bei folgenden Vermittlungsstellen (Bitte mit Datum angeben) Anlagen zum Antrag auf Erteilung der Erlaubnis zur Kindertagespflege nach 43 SGB VIII Wir bitten Sie, dem Antrag noch die nachfolgenden Unterlagen beizufügen: 1. Familienfoto (z.b. PC-Ausdruck) bzw. Passfoto (auf Titelblatt aufkleben) 2. Erweiterte polizeiliche Führungszeugnisse nach 30a Abs. 1 BZRG für alle im Haushalt lebenden erwachsenen Personen 3. Unbedenklichkeitsbescheinigung des Hausarztes (Bewertung des Hausarztes zu ihrem Gesundheitszustand, auch vom Lebenspartner und sonstigen Mitbewohnern über 18 Jahre) 4. Bescheinigung über eine bereits erfolgte Teilnahme an einer Qualifizierungsmaßnahme zur Kindertagespflege 5. Nachweis über Kurs Erste Hilfe am Kind (wenn bereits absolviert) 6. Ein kurzes schriftliches pädagogisches/persönliches Betreuungskonzept (muss verpflichtend eingereicht werden) 7. Bankverbindung IBAN: BIC: Bank: Kontoinhaber wenn abweichend vom AntragstellerIn: Ort: Datum: Unterschrift. Alle in diesem Formular und in den Anlagen erfragten Angaben und die sonstigen erbetenen Unterlagen sind für die Bearbeitung des Antrages notwendig. Ohne diese Angaben und Unterlagen kann ihr Antrag nicht bearbeitet werden. Die für die Auswahl von Kindertagespflegepersonen erforderlichen Daten werden in einem PC erfasst. Es wird versichert, dass die Angaben und Unterlagen ausschließlich für die Vermittlungstätigkeit verwendet werden. Alle hier erhobenen Daten und Unterlagen können Sie auf Anforderung zurückerhalten bzw. werden im PC gelöscht., sobald Sie nicht mehr als Kindertagespflegeperson zur Verfügung stehen.

7 - 7 - Erklärung Ich, (Name, Vorname) wohnhaft.:..... (Strasse, Postleitzahl, Ort) bin mit der Bekanntgabe meiner im Antrag auf Erteilung einer Kindertagespflegeerlaubnis gemäß 43 SGB VIII angegebenen persönlichen Daten an Eltern, die für ihre Kinder eine Kindertagespflegeperson suchen, einverstanden. bin darüber informiert, alle Neuzugänge/Abmeldungen und den Betreuungsumfang (in Form einer Kopie der Betreuungsvereinbarung) von Tagespflegekindern dem Fachdienst Pflegekinderdienst zu melden. Im Rahmen der erteilten Pflegeerlaubnis verpflichte ich mich, diese Mitteilungen ordnungsgemäß und vollständig vorzunehmen und somit pflichtgemäß an der jährlichen Statistik des Statistischen Landesamtes des Saarlandes mitzuwirken. Komme ich als Kindertagespflegeperson dieser Mitteilungspflicht nicht nach, kann die Pflegeerlaubnis entzogen werden. Mir ist bekannt, dass mit der Erteilung der Kindertagespflegeerlaubnis keine ständige Aufsichtsfunktion durch das örtliche Jugendamt verbunden ist. Ich verpflichte mich hiermit, alle wichtigen und relevanten Dinge, die sich in der Tagespflegestelle ändern oder ansonsten für das Tagespflegeverhältnis von Bedeutung sind bzw. sein können, unverzüglich dem zuständigen Jugendamt mitzuteilen. Dazu zählen insbesondere Änderungen der häuslichen Situation, Selbstauskunft zu laufenden Strafverfahren, gelöschten Einträgen im Strafregister, sowie die unverzügliche Mitteilung an das Jugendamt bei Gefährdung des Kindeswohls. Ich versichere mit meiner Unterschrift, dass die gemachten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind und bestätige mit meiner Unterschrift auch, dass für keines meiner Kinder Hilfe zur Erziehung durch ein Jugendamt gewährt wird/wurde.. (Ort, Datum) (Unterschrift)

8 - 8 - Erklärung Ich, (Name, Vorname) wohnhaft: (Straße, Postleitzahl, Ort bin mit der Veröffentlichung meiner Daten als Kindertagespflegeperson in der Internetdatenbank des Landkreises Neunkirchen Kreisjugendamt einverstanden bin mit der Veröffentlichung meiner Daten als Kindertagespflegeperson in der Internetdatenbank des Landkreises Neunkirchen Kreisjugendamt nicht einverstanden * Zutreffendes bitte ankreuzen Datum Unterschrift