Antrag auf gestaltende Mitwirkung bzw. Beschäftigung eines Kindes gemäß 6 Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)

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1 Amt für Arbeitsschutz Abteilung Arbeitnehmerschutz V3-AS26 Billstr Hamburg Telefax: Antrag auf gestaltende Mitwirkung bzw. Beschäftigung eines Kindes Arbeitgeber / Beschäftigter des Kindes (Antragsteller) Firmenname Ansprechpartner Anschrift beantragt die Bewilligung einer Beschäftigung / gestaltenden Mitwirkung für das Kind: Vor- und Nachname Geburtsdatum Anschrift Namen der Personenberechtigten (Bitte beide Personensorgeberechtigten angeben. Obliegt das Sorgerecht nur einem Elternteil ist die eidesstattliche Erklärung ergänzend auf der Seite 2 auszufüllen.) für die Veranstaltung bzw. das Projekt: Titel der Veranstaltung bzw. des Projektes Datum bzw. von. bis... Dauer der Beschäftigung von: bis: je Stunden Beschäftigungsort Name des Verantwortlichen am Beschäftigungsort Name der Betreuungsperson am Beschäftigungsort = insgesamt Stunden an insgesamt Tagen Form der Beschäftigung (bitte ankreuzen, ggf. ergänzen) Film/ Fernsehen Hörfunk/ Tonträgeraufnahmen Theater Fotoaufnahmen Musik-/ Tanzaufführungen Werbeveranstaltungen Synchronarbeiten Sonstiges: Liegen folgende Unterlagen vor (Bitte ankreuzen bzw. ergänzen) Kopie der durchgeführten Gefährdungsbeurteilung (gemäß 28a JArbSchG i.v.m. ArbSchG) Kurze Darstellung zur Art und Inhalt der Beschäftigung (z.b. Drehbuchauszug, Inhaltsangabe) Stellungnahmen/Bescheinigungen der Eltern, der Schule, des Arztes und des Jugendamtes (siehe Seite 2 bis 5 des Antrages) Unterschrift des Antragstellers

2 Einwilligung der Personensorgeberechtigten Wir stimmen der Beschäftigung bzw. der gestaltenden Mitwirkung unseres Kindes für das Projekt/ bei der Veranstaltung zu. Eidesstattliche Versicherung: Hiermit bestätige ich, dass ich das alleinige Sorgerecht für das oben genannte Kind habe. Anschrift der Personenberechtigten (soweit abweichend zum Kind) Datum und Unterschrift Unser Kind hat in diesem Kalenderjahr bereits bei Veranstaltungen / Projekten mitgewirkt: ja, bei der Produktion nein für Tage Unterschrift der Personensorgeberechtigten 1) 1) Mit dieser Unterschrift stimmen Sie auch der Weitergabe der Stellungnahmen der Schule (I), des Arztes (II) und des Jugendamtes (III) an den Beschäftiger und die Genehmigungsbehörde zu. Hinweis: Die Stellungnahmen der Schule, des Arztes und des Jugendamtes erfolgen jeweils unabhängig voneinander.

3 I. Stellungnahme der Schule (aktuell) Name und Anschrift der Schule Unterschrift und Dienstsiegel

4 II. Ärztliche Bescheinigung (nicht älter als 3 Monate bei Antragstellung) Name und Anschrift des Arztes Unterschrift und Stempel

5 III. Stellungnahme des zuständigen Jugendamtes (Entscheidend für die Zuständigkeit des Jugendamtes ist der Wohnort des Kindes) Hamburg außerhalb Hamburg (Bitte Anschrift angeben) Bezirksamt / ASD: Altona A/AS Mitte M/AS Harburg H/AS Eimsbüttel E/AS Wandsbek W/AS Nord N/AS Bergedorf B/AS Unterschrift und Dienstsiegel Hinweis: Das Jugendamt erhält zur Abgabe der Stellungnahme eine Kopie des ausgefüllten Antrages und die Einwilligung der Eltern bzw. Personensorgeberechtigten inklusiv einer kurzen Darstellung zur Art und zum Inhalt der Beschäftigung sowie alle notwendigen Unterlagen, die zur Beschreibung der Beschäftigung bzw. gestaltenden Mitwirkung erforderlich sind.