Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

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1 Unterhaltsvorschusskasse Postfach Goslar Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Bitte Merkblatt und Erläuterungen zum Ausfüllen des Antrages sorgfältig durchlesen! Vordruck bitte deutlich lesbar in Druck- Blockbuchstaben ausfüllen. Zutreffendes kreuzen Sie bitte an. Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht machen können, tragen Sie bitte unbekannt ein. In Zweifelsfällen bei Fragen werden Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Unterhaltsvorschussstelle gerne behilflich sein. Eingangsstempel der Behörde Statistik Der Antrag wird gestellt für die Zeit ab Der Antrag kann rückwirkend max. für den Monat vor dem Monat des Antragseingangs gestellt werden. 1. Angaben zu dem Kind, für das die Leistungen beantragt werden (bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde Auszug aus dem Familienbuch beifügen - Namensänderungen bitte nachweisen) Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Das Kind lebt bei seiner Mutter seinem Vater einer anderen Person, im Heim etc. An wie vielen Tagen der Woche ist das Kind regelmäßig bei dem anderen Elternteil? Anzahl der Tage Bei Kindern mit ausländischer ohne Staatsangehörigkeit: bitte den Aufenthaltstitel des Kindes des Elternteils, bei dem das Kind lebt, beifügen! Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist ein Saisonarbeitnehmer, ein Werkvertragsarbeitnehmer ein Arbeitnehmer, der zur vorübergehenden Dienstleistung nach Deutschland entsandt ist. 2. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefonnummer ledig (wieder) verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft führend geschieden verwitwet (bitte Scheidungsurteil/Sterbeurkunde beifügen) vom Ehegatten vom eingetragen Lebenspartner Aktuelle Steuerklasse dauernd getrennt lebend Anschrift des getrennt lebenden Ehegatten / eingetragenen Lebenspartners (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefonnummer) Der Ehegatte Der eingetragene Lebenspartner lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt FB5_

2 3. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Name, ggf. abweichender Geburtsnahme, Vorname Familienstand Beruf Geburtsdatum Geburtsort Telefonnummer Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort), ggf. letzte bekannte Anschrift beschäftigt bei selbständig als krankenversichert bei Arbeitgeber, Firma genaue Bezeichnung Name der Krankenkasse Anschrift Anschrift Anschrift arbeitslos Zuständige Agentur für Arbeit/zuständiges Jobcenter Rentenempfänger Zuständiger Rentenversicherungsträger Empfänger von öffentlichen Leistungen (z. B. Sozialhilfe, Grundsicherung, Arbeitslosengeld I und II) Zuständige Behörde besitzt Vermögen (Grundstück, Wohneigentum etc.) Art, geschätzter Wert Kontonummer Geldinstitut Bankleitzahl besitzt ein Konto IBAN BIC 4. weitere gemeinsame Kinder/weitere Kinder des anderen Elternteils lebt bei lebt bei lebt bei 5. bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind Das Sorgerecht hat die Mutter hat der Vater haben beide Die Vaterschaft ist anerkannt festgestellt. Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft. Es besteht eine Beistandschaft, Vormundschaft Pflegschaft bei: Bezeichnung des Jugendamtes etc. Aktenzeichen 6. bei Kindern, deren Eltern miteinander verheiratet sind bzw. waren Das Sorgerecht hat die Mutter hat der Vater haben beide Es besteht eine Beistandschaft, Vormundschaft Pflegschaft bei: Aktenzeichen Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes. Eine Vaterschaftsanfechtungsklage ist bereits anhängig bei: Bezeichnung des Gerichts Aktenzeichen FB5_

3 7. Unterhaltszahlungen Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen?, monatlich in Höhe von Die letzte Unterhaltszahlung erfolgte in Höhe von am Sind Vorauszahlungen/Abfindungszahlungen geleistet worden?, am für die Zeit von - bis Haben Sie auf Unterhalt verzichtet! (bitte Nachweise beifügen) Erhält Ihr Kind vom anderen Elternteil sonstige Leistungen? (bitte Nachweise beifügen) Bitte seien Sie beim Ausfüllen der Angaben zu den Unterhaltszahlungen besonders sorgfältig. Unterhaltsvorauszahlungen sind Zahlungen, die der andere Elternteil im Voraus an Sie gezahlt hat, um den Unterhalt für sein Kind zukünftig sicherzustellen. Als sonstige Leistungen geltend z. B. Kindergarten-, Kindertagesstättenbeiträge, Gebühren für Musikunterricht. 8. Unterhaltsverpflichtung (ggf. bitte den entsprechenden Nachweis beifügen) Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, einen Gerichtsbeschluss, einen gerichtlichen Vergleich durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung (z. B. Unterhaltsurkunde, eigene Vereinbarung) zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? 9. Unterhaltsrealisierung (bitte Nachweis beifügen) Haben Sie der gesetzliche Vertreter des Kindes - sich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht?, am Art und Weise, Erfolg - die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt?, am - Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht?, am - versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln?, am - Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet?, am Welche Rechtsanwältin/Welcher Rechtsanwalt ist für Sie im Unterhaltsverfahren tätig? Name, Vorname, Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort), Telefonnummer 10. Leistungen von Anderen Waisenbezüge, Abfindungen Schadensersatzleistungen wegen Tod eines Elternteils, Stiefelternteils eingetragenen Lebenspartners (bitte Sterbeurkunde beifügen) Waisenrente wird nicht bezogen wird bezogen von Grund des Nichtbezugs Bezeichnung der Stelle Betrag monatlich Euro wurde beantragt bei Bezeichnung der Stelle am Vorauszahlungen wurden nicht bezogen geleistet/gewährt am Einmalige Abfindungen wurden nicht bezogen gezahlt am FB5_

4 Kindergeld, Auslandkindergeld, kindergeldähnliche Leistungen, Leistungen Dritter Für das Kind wird gezahlt - Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz - Kinderzulage aus der gesetzlichen Unfallversicherung Kinderzuschuss aus den gesetzlichen Rentenversicherungen - eine Leistung für Kinder, die außerhalb des Bundesgebietes die von einer zwischen- überstaatlichen Einrichtung gewährt wird und mit dem Kindergeld vergleichbar ist - eine Leistung Dritter (z. B. Großeltern) zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des anderen Elternteils. (Vorlage einer Bescheinigung, aus welcher sich ausdrücklich ergibt, dass die Zahlung zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des anderen Elternteils erfolgt. Darüber hinaus ist die Höhe dieser Zahlung anzugeben.) - Unterhalt von Anderen (z. B. Großeltern) Diese Leistung erhält der Elternteil, bei dem das Kind lebt der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt das Kind selbst eine andere Person Name, Bezeichnung, Anschrift Sozialgeld nach dem SGB II ( Hartz IV ) / Sozialhilfe nach dem SGB XII Wurde für das Kind Sozialgeld/ Sozialhilfe beantragt?, bei Bezeichnung der Behörde / Jobcenter / Sozialamt Das Kind erhält Sozialgeld/ Sozialhilfe von Bezeichnung der Behörde Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Für das Kind wurden bereits einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz beantragt. Bezeichnung der Behörde/Jugendamt in Ergebnis, bei Für das Kind wurden bereits einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen. (bitte Nachweis beifügen) Bezeichnung der Behörde/Jugendamt in für die Zeit von - bis, von 11. Bankverbindung (Konto, auf das die Leistungen überwiesen werden sollen) Kontonummer Bankleitzahl IBAN BIC Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers Geldinstitut 12. Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, der Unterhaltsvorschussstelle alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem UVG von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht zu einer Ersatzpflicht bezüglich der Leistungen führt und darüber hinaus als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Das Merkblatt zum UVG, insbesondere über die Leistungen, Anspruchsvoraussetzungen und die Mitwirkungspflichten habe ich erhalten. Mir ist bewusst, dass ich dessen Inhalt zu beachten habe. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gezahlte Leistungen nach dem UVG zurückzuzahlen sind. Für die Gewährung der Leistung nach dem UVG werden Name, Anschrift und Geburtstag des Kindes und der Antragstellerin/des Antragstellers auf Datenträger gespeichert. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen, die sie zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, Vormund Pfleger sowie mit dem zuständigen Leistungsträger ausgetauscht werden. Ort, Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers FB5_

5 Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Bitte lesen Sie das Merkblatt aufmerksam. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an die Unterhaltsvorschussstelle. Zur Angabe der Daten im Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz sind Sie gem. 60 ff. Sozialgesetzbuch - Erstes Buch - sowie 1 Abs. 3 UVG verpflichtet. I. Wer hat Anspruch auf Unterhaltsleistung nach dem UVG? Berechtigt nach dem UVG ist das Kind. Die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Leistungen müssen deshalb in der Person des Kindes erfüllt sein. Ein Kind hat Anspruch auf die Unterhaltsleistung, wenn es a) das 12. Lebenshr noch nicht vollendet hat und b) im Bundesgebiet bei einem seiner Elternteile lebt, der - ledig, verwitwet geschieden ist - von seinem Ehegatten / Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes dauernd getrennt lebt - dessen Ehegatte / Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes für voraussichtlich 6 Monate in einer Anstalt untergebracht ist. und c) nicht nicht regelmäßig wenigstens in der nach Abschnitt III in Betracht kommenden Höhe Unterhalt von dem anderen Elternteil wenn dieser gestorben ist, Waisenbezüge erhält. d) Ein ausländisches Kind hat einen Anspruch nur, wenn es selbst der allein erziehende Elternteil im Besitz einer Niederlassungs- Aufenthaltserlaubnis ist (Ausnahme: EU-Staatsangehörige). II. Wann besteht k e i n Anspruch auf die Unterhaltsleistung nach dem UVG? Der Anspruch ist ausgeschlossen, - wenn beide Elternteile in häuslicher Gemeinschaft miteinander leben (unabhängig davon, ob sie miteinander verheiratet sind nicht) - wenn der Elternteil, bei dem das Kind lebt, heiratet (auch wenn es sich dabei nicht um den anderen Elternteil handelt) eine Lebenspartnerschaft im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes eingeht - wenn in der häuslichen Gemeinschaft von Kind und Elternteil auch ein Stiefvater eine Stiefmutter des Kindes ein Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes lebt (z. B. durch Heirat Wiederheirat des Elternteils, bei dem das Kind lebt, durch die Eintragung einer Lebenspartnerschaft des Elternteils, bei dem das Kind lebt) - wenn das Kind nicht von einem Elternteil betreut wird, sondern sich z. B. in einem Heim in Vollzeitpflege bei einer anderen Familie befindet - wenn von z. B. zwei Kindern je eines bei einem der Elternteile wohnt und jeder der Elternteile für den vollen Unterhalt des bei ihm lebenden Kindes allein aufkommt - wenn der allein erziehende Elternteil sich weigert, die zur Durchführung des UVG erforderlichen Auskünfte zu erteilen bei der Feststellung der Vaterschaft des Aufenthaltes des anderen Elternteils mitzuwirken - wenn das Kind Unterhaltszahlungen in ausreichender Höhe (vgl. Abschnitt III) von dem anderen Elternteil bzw. demjenigen, der sich für den Vater des Kindes hält, erhält - wenn der andere Elternteil seine Unterhaltspflicht durch Vorauszahlung erfüllt hat von der Unterhaltszahlung freigestellt worden ist. III. Wie hoch ist die Unterhaltsleistung nach dem UVG? Die Unterhaltsleistung basiert auf dem in 1612 a Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) geregelten Mindestunterhalt. Hiervon wird das für ein 1. Kind zu zahlende Kindergeld abgezogen, wenn der allein stehende Elternteil Anspruch auf das volle Kindergeld hat. Danach ergeben sich derzeit die folgenden Leistungsbeträge: Kinder bis zu 6 Jahren: 133,00 Kinder von 6 Jahren bis unter 12 Jahren: 180,00 Erhält das Kind (regelmäßig) Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils nach dessen Tod nach dem Tod eines Stiefelternteils Waisenbezüge, so werden diese von dem Betrag der o. g. Leistung FB5_

6 nach dem UVG abgezogen. Das Gleiche gilt für sonstige Leistungen des anderen Elternteils, wenn sie als aktuelle Unterhaltszahlungen an das Kind zu werten sind; dies sind z. B. Kindergarten-, Kindertagesstättenbeiträge, Gebühren für Musikunterricht. Nicht abgezogen werden sonstige Einkommen des Kindes und das Einkommen des Elternteils, bei dem das Kind lebt. IV. Für welchen Zeitraum wird die Unterhaltsleistung nach dem UVG gezahlt? Die Unterhaltsleistung wird längstens für insgesamt 72 Monate gezahlt. Bei der Berechnung dieser Höchstleistungsdauer sind sämtliche Zeiten zu berücksichtigen, für die bereits eine Unterhaltsvorschussstelle Leistungen nach dem UVG für das Kind gezahlt hat. Auch Zeiten, für die das Kind die Unterhaltsleistung nach dem UVG zu Unrecht erhalten hat, sind auf die Höchstleistungsdauer anzurechnen, wenn sie nicht vollständig erstattet worden sind. Die Zahlung endet spätestens, wenn das Kind das 12. Lebenshr vollendet hat. Dieses gilt auch, wenn die Unterhaltsleistung noch nicht volle 72 Monate gezahlt worden ist. Die Unterhaltsleistung kann rückwirkend für einen Kalendermonat vor dem Monat der Antragstellung gezahlt werden, soweit die in Abschnitt I genannten Voraussetzungen bereits in dieser Zeit erfüllt waren und es nicht an zumutbaren Bemühungen gefehlt hat, den anderen unterhaltspflichtigen Elternteil zu Unterhaltszahlungen zu veranlassen. V. Welche Pflichten haben der allein erziehende Elternteil und der gesetzliche Vertreter des Kindes, wenn sie die Unterhaltsleistung beantragt haben erhalten? Der allein erziehende Elternteil und der gesetzliche Vertreter des Kindes müssen der Unterhaltsvorschussstelle nach der Antragstellung unverzüglich alle Änderungen anzeigen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind, und zwar insbesondere - wenn das Kind nicht mehr ausschließlich bei dem allein erziehenden Elternteil lebt (z. B. wegen des Aufenthalts in einem Heim, bei Pflegeeltern, bei dem anderen Elternteil), - wenn der allein erziehende Elternteil heiratet (auch wenn es sich bei dem Ehepartner nicht um den anderen Elternteil handelt) eine Lebenspartnerschaft im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetztes eingeht, - wenn der allein erziehende Elternteil mit dem anderen Elternteil dem Stiefelternteil zusammenzieht, - wenn ein weiteres gemeinsames Kind zum anderen Elternteil zieht, - wenn sie den bisher unbekannten Aufenthalt des anderen Elternteils erfahren, - wenn der andere Elternteil Unterhalt für das Kind zahlt bzw. zahlen will, - wenn der andere Elternteil das Kind gestorben ist, - wenn für das Kind Halbwaisenrente gewährt wird, - wenn sich die Anschrift des Kindes bzw. des allein erziehenden Elternteils die Bankverbindung des allein erziehenden Elternteils ändert. Die (Wieder-)Heirat bzw. die Eintragung einer Lebenspartnerschaft des Elternteils, bei dem das Kind lebt, sowie der Umzug des Kindes von einem Elternteil zum anderen Elternteil ist der Unterhaltsvorschussstelle vorab mitzuteilen! Die fahrlässige vorsätzliche Verletzung der Mitteilungspflicht kann mit Bußgeld geahndet werden und führt zur Ersatzpflicht der gezahlten Leistungen (vgl. Abschnitt VI.). VI. In welchen Fällen muss die Leistung nach dem UVG ersetzt zurückgezahlt werden? Die Leistung nach dem UVG muss ersetzt zurückgezahlt werden, wenn - bei der Antragstellung fahrlässig vorsätzlich falsche unvollständige Angaben gemacht worden sind - nach der Antragstellung die Mitteilungspflichten nach Abschnitt V dieses Merkblatts verletzt worden sind - der allein erziehende Elternteil gewusst infolge Fahrlässigkeit nicht gewusst hat, dass die Voraussetzungen für die Zahlung der Unterhaltsleistung nicht erfüllt waren - das Kind nach der Antragstellung Einkommen erzielt hat, das bei der Berechnung der Leistungen nach dem UVG hätte abgezogen werden müssen (vgl. Abschnitt III). Die Ersatzpflicht beginnt nach Ablauf des Tages der Änderung der Verhältnisse. Ich habe eine Ausfertigung dieses Merkblattes erhalten, genau durchgelesen und verstanden. Ort, Unterschrift FB5_

7 Anlage zum Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Für die Bearbeitung des Antrages auf Gewährung von Unterhaltsvorschussleistungen werden folgende Unterlagen (soweit zutreffend) benötigt: Geburts- Abstammungsurkunde des Kindes Namensänderungsurkunde Urkunde/Urteil/Beschluss über Vaterschaftsanerkennung bzw. -feststellung Nachweis über gemeinsames Sorgerecht (z. B. Urkunde des Jugendamtes) Nachweis über alleiniges Sorgerecht (z. B. Beschluss des Amtsgerichtes) Aufenthaltstitel des Kindes des alleinerziehenden Elternteils bei Kindern mit ausländischer ohne Staatsangehörigkeit aktuelle Meldebescheinigung/Haushaltsbescheinigung des Einwohnermeldeamtes für Sie und das Kind Kopie EC- Kontokarte Kopie des Personalausweises aktueller Bescheid über die Gewährung von Arbeitslosengeld II bzw. Grundsicherung nach dem Sozialgesetzbuch II Schriftverkehr von Rechtsanwälten bezügl. Unterhalt/Sorgerecht/Aufenthaltsbestimmungsrecht/Trennung/ Scheidung Nachweis über Unterhaltszahlungen (der letzten 3 Monate z. B. durch Quittungen/ Kontoauszüge) Unterhaltstitel (z. B. Urkunde des Jugendamtes/Urteil Beschluss des Amtsgerichtes/notarielle Urkunde/schriftliche Verpflichtungserklärung o. a.) letzter Bescheid der bisher zuständigen Unterhaltsvorschusskasse (im Fall eines Umzuges) Bei Halbwaisen: Sterbeurkunde des betr. Eltern-/Stiefelternteiles Nachweis über Waisenbezüge (z. B. aktueller Halbwaisenrentenbescheid) Nachweis über Abfindungen / Schadensersatzleistungen Sollten Sie noch weitere Auskünfte zum Unterhaltsvorschussgesetz wünschen, wenden Sie sich bitte an die Unterhaltsvorschusskasse des Landkreises Goslar. Folgende Sachbearbeiterinnen und Sachbearbeiter stehen Ihnen telefonisch gern zur Verfügung. Sofern Sie persönlich vorsprechen möchten, empfiehlt sich, vorab einen Termin zu vereinbaren. für die Buchstaben (Name des Kindes): Name -Adresse Telefon A, E - Kli Herr Emme karsten.emme@landkreis-goslar.de Frau Wodicka angela.wodicka@landkreis-goslar.de Frau Enke simone.enke@landkreis-goslar.de D, Pi - Strd Frau Winter sabine.winter@landkreis-goslar.de C, Stre - Z Frau Hartung claudia.hartung@landkreis-goslar.de B - Boc, Klj - L Bod - Bz, M - Ph Anschrift: nur vormittags erreichbar Mo-Fr Klubgartenstraße 11, Goslar Formular drucken FB5_ Zimmer Formular löschen