Selbstauskunft. Name, Anschrift u. Tel.-Nr. einer Kontaktperson für Notfälle (z. B. Wasserschaden): Derzeitige Anschrift

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1 Selbstauskunft Angaben zur neuen Wohnung: Ich bin interessiert an der Anmietung einer: 1-Zimmer 2-Zimmer 3-Zimmer 4-Zimmer Wohnung Einfamilienhaus Hann. Münden Dransfeld Seniorenwohnung mit Betreutem Wohnen durch die AWO Seniorenwohnungen ohne Betreuung Seniorenpark Vogelsang Betreutes Wohnen Zuhause (durch einen qualifizierten Ambulanten Pflegedienst ) ab dem. Gewünschte Quadratmeter: qm. Die Wohnung soll nicht gewerblich genutzt werden. Die Wohnung soll gewerblich genutzt werden (Büro). Besonderer Wunsch: Balkon Fahrstuhl Garage Kfz-Stellplatz Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Zeitung Internet Mieter des Bauvereins (Name) Schaukasten Bekannte/Freunde Persönliche Angaben zum Antragsteller/in: Name: Vorname: Geburtsort: Handy-Nr.: Geburtsname: Geburtsdatum: Telefon (privat): Telefon (dienstl.): Name, Anschrift u. Tel.-Nr. einer Kontaktperson für Notfälle (z. B. Wasserschaden): Familienstand: verheiratet geschieden verwitwet ledig getrennt lebend Derzeitige Anschrift Eidesstattliche Versicherung (Offenbarungseid) abgegeben: nein ja Seite 1 von 5

2 Liegt gegen Sie eine Haftanordnung in den letzten 10 Jahren vor: nein ja Über mein / unser Vermögen wurde in den letzten 5 Jahren kein Konkurs- oder Vergleichsverfahren bzw. Insolvenzverfahren eröffnet bzw. die Eröffnung mangels Masse abgewiesen. Solche Verfahren sind derzeit auch nicht anhängig. Ausgeübter Beruf: Monatliches Nettoeinkommen: Arbeitgeber/in: Beschäftigt in ungekündigter Stellung seit: Befristet beschäftigt bis zum: arbeitslos Sozialhilfeempfänger/in>>> seit wann: Zuständiges Sozialamt: Hann. Münden Sachbearbeiter/in: Tel: Sachbearbeiter/in: Tel.: Familienangehörige, Kinder, Ehegatte/in, Lebensgefährte/in, Mitbewohner/in (bitte eintragen), die in der Wohnung behördlich gemeldet werden: Name Vorname geb. am Nettoeinkommen Persönliche Angaben Ehegatte/in, Lebensgefährte/in, Mitbewohner/in Name: Vorname: Geburtsort: Geburtsname: Geburtsdatum: Handy-Nr.: Eidesstattliche Versicherung (Offenbarungseid) abgegeben: nein ja Falls ja, wann: Wo: Liegt gegen Sie eine Haftanordnung in den letzten 10 Jahren vor: nein ja Über mein/unser Vermögen wurde in den letzten 5 Jahren kein Konkurs- oder Vergleichsverfahren bzw. Insolvenzverfahren eröffnet bzw. die Eröffnung mangels Masse abgewiesen. Solche Verfahren sind derzeit auch nicht anhängig. Seite 2 von 5

3 Ausgeübter Beruf: Monatliches Nettoeinkommen: Arbeitgeber/in: Beschäftigt in ungekündigter Stellung seit: Befristet beschäftigt bis zum: arbeitslos Sozialhilfeempfänger/in>>> seit wann: Zuständiges Sozialamt: Hann. Münden Sachbearbeiter/in: Tel: Sachbearbeiter/in: Tel.: Angaben zum jetzigen Vermieter: Jetziger Vermieter/in: Tel.: Anschrift: Das derzeitige Mietverhältnis besteht seit: Das derzeitige Mietverhältnis wird/wurde gekündigt seitens des/der Mieters/Mieterin, wegen Vermieters/Vermieterin, wegen über die Räumung meiner/unserer Wohnung war/ist ein Räumungsrechtsstreit anhängig. Ich wohnte in den letzten fünf Jahren: Vermieter: Seite 3 von 5

4 Beabsichtigen Sie oder Ihre Lebensgefährte/in, Kinder / Mitbewohner/in, Tiere zu halten? Nein, keine Tiere Ja Katze : Hund Rasse: ( Kampfhunde können nicht erlaubt werden! ) Seit dem gilt gesetzlich die Tierhalterhaftpflichtversicherung für alle Hundehalter. Bitte geben Sie Ihre Haftpflichtversicherung an: Name des Hundes: Steuer-Nr.: Ich/Wir spiele(n) folgende Musikinstrumente: Bemerkungen: Wichtiger Hinweis: Änderungen der persönlichen Daten und der Wohnungswünsche, bitten wir, uns umgehend mitzuteilen. Anträge von Nichtmitgliedern werden nach 6 Monaten nicht mehr berücksichtigt. Sollte weiterhin Bedarf bestehen, ist ein neuer Antrag zu stellen. Hinweise zur Selbstauskunft und zum Datenschutz: Ich habe zur Kenntnis genommen, dass diese Selbstauskunft von mir freiwillig abgegeben wurde. Die vollständige und wahrheitsgemäße Selbstauskunft, wird von die Gemeinnütziger Bauverein in Münden e.g. zur Vorbedingung für eine eventuelle Vermietung an mich gemacht. Gleichzeitig erkläre ich mich einverstanden, dass der Gemeinnütziger Bauverein in Münden e.g. Auskünfte über mich bei der Creditreform, Schufa oder bei den Schuldnerverzeichnissen deutscher Justizbehörden einholt. Sollte ich nach einer Wohnungszusage zu einem späteren Zeitpunkt diese widerrufen, bin ich bereit, alle bis dahin entstandenen und nachgewiesenen Kosten zu übernehmen. Ich erkläre, dass ich in der Lage bin, alle mietvertraglich zu übernehmenden Verpflichtungen, insbesondere Zahlung von Geschäftsanteilen, Miete und Nebenkosten zu leisten. Ich bin mit der Verwendung der angegebenen Daten für eigene Zwecke des Vermieters, gemäß dem Bundesdatenschutzgesetz, einverstanden. Einwilligung zur Datenübermittlung an die CEG Creditreform Consumer GmbH Vor Vermietung einer Wohnung benötigen wir von Ihnen eine Auskunft der Creditreform Consumer GmbH, Hellersbergstraße 14, Neuss (nachfolgend CEG genannt), der Schufa oder der Schuldnerverzeichnisse der deutschen Justizbehörden. Auf den ersten Blick mag Ihnen unsere Bitte, eine solche Bescheinigung zu verlangen, bürokratisch erscheinen. Sie sollten sich jedoch vor Augen halten, dass wir im Interesse unserer Mitglieder mit deren Geld sorgsam umzugehen haben. Wir müssen daher bei der Vergabe einer Genossenschaftswohnung darauf achten, dass sich keine Schwarzen Schafe einschleichen, die das genossenschaftliche Vermögen schädigen könnten. Dies liegt auch in Ihrem Interesse, da Sie Mitglied unserer Genossenschaft werden möchten und dann darauf vertrauen, dass mit Ihrem eingezahlten Geld so vorsichtig wie möglich gewirtschaftet wird. Ich willige ein, dass die Gemeinnütziger Bauverein in Münden e.g. den Auskunftei (Creditreform Consumer GmbH (CEG), der Schufa und den Schuldnerverzeichnissen der deutschen Justizbehörden), Daten über die Beantragung, die Aufnahme (Kreditnehmer, Mitschuldner, Kreditbetrag, Laufzeit, Ratenbeginn) und vereinbarungsgemäße Abwicklungen (z.b. vorzeitige Rückzahlung, Laufzeitänderungen) und Beendigung dieser Geschäftverbindung übermittelt. Unabhängig davon wird die Gemeinnütziger Bauverein in Münden e.g. den Auskunfteien auch Daten aufgrund nicht vertragsgemäßer Abwicklungen (z. B. Kündigung des Kredites, Inanspruchnahme einer vertraglich vereinbarten Lohnabtretung, beantragter Mahnbescheid bei unbestrittener Forderung sowie Zwangsvollstreckungsmaßnahmen) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz nur erfolgen, soweit dies nach der Abwägung aller betroffenen Interessen zulässig ist und dadurch meine schutzwürdigen Belange nicht beeinträchtigt werden. Seite 4 von 5

5 Die Auskunfteien speichern und übermitteln die Daten, um den bei ihr anfragenden Teilnehmern (Kreditinstituten, Kredit-kartenunternehmen, Leasinggesellschaften, Einzelhandels-, Versandhandels- und sonstigen Unternehmen, die gewerbsmäßig Geld- oder Warenkredite an Konsumenten gegen sowie den in Vorleistung tretenden Finanzdienstleistern (Versicherungen, Factoringunternehmen) und Telekommunikationsdienstleistern (Telefongesellschaften, Mobilfunkunternehmen, Serviceprovider, Online-Diensten und Media-Services)) Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen geben zu können. An Unternehmen, die gewerbsmäßig Forderungen einziehen, können zum Zwecke der Schuldnerermittlung Adressdaten übermittelt werden. Die Auskunfteien stellen personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde. Zur Schuldnerermittlung geben die Auskunfteien Adressdaten bekannt. Bei der Erteilung von Auskünften können die Auskunfteien ihren Vertragspartnern ergänzend einen aus ihrem Datenbestand errechneten Wahrscheinlichkeitswert zur Beurteilung des Kreditrisikos mitteilen (Score-Verfahren). Ich willige ein, dass im Falle eines Wohnsitzwechsels die Daten an die Auskunfteien übermittelt werden. Ich kann Auskunft bei den Auskunfteien einmal jährlich über die mich betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Die Adresse der CEG lautet: CEG Creditreform Consumer GmbH, Hellersbergstraße 14, Neuss. Die Adresse der Schufa lautet: SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, Wiesbaden. Anerkenntnis: Die/Der Antragsteller/in erklärt sich bereit, die Kosten und Auslagen, die durch die Wohnungsvermietung entstehen (z.b. Gebühren für Wohnberechtigungsschein, Ausnahmegenehmigung der Stadt Hann. Münden oder dem Landkreis Göttingen usw.) zu übernehmen. Eine Ausfertigung der Satzung der Gemeinnütziger Bauverein in Münden e.g. erhält die/der Antragssteller/in bei Unterschrift des Mietvertrages. Eine Einsicht in die Satzung kann jedoch bereits vor Abschluss eines Mietvertrages während der Geschäftszeiten in unseren Büroräumen erfolgen. Des Weiteren wird der/dem Antragsteller/in vorab Informationsmaterial zum Erwerb einer Mitgliedschaft und zum Anmieten einer Wohnung übergeben. Unterschrift Antragssteller(in) Ort, Datum Unterschrift Ehegatte(in)/ Lebensgefährte(in)/Mitbewohner(in) Interner Vermerk: CR geprüft: kein Eintrag Eintrag: Datum: Seite 5 von 5 Unterschrift