Analgetika. 7. Treffen Hausärztliche Qualitätszirkel. Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg. Datengrundlage: Quartal III / 2009

Transkript

1 Analgetika 7. Treffen Hausärztliche Qualitätszirkel Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg Datengrundlage: Quartal III / 2009 AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen,

2 Tagesordnungspunkte TOP Ankommen, Begrüßung, TOP Folie 1/1 Arzneimitteltherapie Folie 2/1-2/9 Der Verordnungsspiegel Folie 3/1-3/7 Fallbeispiele Folie 4/1-4/2 Kleingruppe Missbrauch und Abhängigkeit Folie 5/1 Pharmakotherapie bei akuten Schmerzen Folie 5/2 Fazit Folie 6/1 Resümee des heutigen Treffens Folie 7/1 Blitzlicht, Bewertungsbögen Folie 8/1 Analgetika (HzV BW) 1/1

3 Arzneimitteltherapie Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema immer noch aktuell (Quelle AkdÄ 2007) Opioide WHO-Klasse II (Codein) Dihydrocodein Tramadol Tilidin / Naloxon ODER Opioide WHO-Klasse III Morphin Hydromorphon Fentanyl Buprenorphin Oxycodon Nicht Opioid-Analgetika (inkl. NSAR) (Paracetamol, Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Metamizol) Begleittherapie (z. B. Wärme, Kälte, Physiotherapie, Lymphdrainage) Analgetika (HzV BW) 2/1

4 Arzneimitteltherapie NSAR Mittel der ersten Wahl: Ibuprofen, Diclofenac (ggf. Naproxen bei erhöhtem kardialen Risiko) COX-2-Hemmer sind Mittel der Reserve Bei gastrointestinalem Risiko zusätzlich PPI verordnen (auch bei COX-2-Hemmern) Bei hohem gastrointestinalem und /oder hohem kardialen Risiko Therapie mit Opioiden Stufe II bevorzugen Analgetika (HzV BW) 2/2

5 Arzneimitteltherapie Metamizol Indikation lt. Fachinfo: Schmerzen bei Koliken, Tumorschmerzen, sonstige akute oder chronisch starke Schmerzen, soweit andere therapeutische Maßnahmen kontraindiziert sind und hohes Fieber, das auf andere Medikamente nicht anspricht. Hohe Verordnungszahlen trotz strenger Indikationsstellung! Warum? Vorteile? Nachteile? Analgetika (HzV BW) 2/3

6 Arzneimitteltherapie Opioide der Stufe II Besonders zur Ersteinstellung bei opioid-naiven Patienten geeignet Geringeres Abhängigkeitspotenzial als Stufe-III-Opioide Achtung Ceiling-Effekt (d.h.weitere Dosissteigerung führt nicht zu erhöhter Analgesie, sondern zu mehr UAW) Opioide Stufe II Einzeldosis (mg) Ceiling-Dosis (mg/tag) Dihydrocodein Tramadol Tilidin Analgetika (HzV BW) 2/4

7 Arzneimitteltherapie Opioide der Stufe III Morphin immer noch Mittel der Wahl Buprenorphin gilt als Variante ohne besonderen Stellenwert Oxycodon-Naloxon-Kombinationspräparat (TARGIN) ohne wesentlichen therapeutischen Zusatznutzen bei hohen Kosten Hydromorphon (JURNISTA, PALLADON) ohne klinischen Vorteil im Vergleich zum Goldstandard Morphin Generell gilt: Opioide der Stufe II nicht mit Opioiden der Stufe III kombinieren Analgetika (HzV BW) 2/5

8 Arzneimitteltherapie Opioide Hyperalgesie Im Behandlungsverlauf nimmt bei manchen Patienten schmerzlindernde Wirkung der Opioide ab Ursprüngliche Begründung: Fortschreiten der Erkrankung, Wirkverlust durch Toleranzentwickl. Folge Medikamentendosis häufig Wirkstoffwechsel!!! Neue Theorie (R. Drdla et al. 2009): Opioide erhöhen Empfindlichkeit auf Schmerzreize und verstärken so den Schmerz (Hyperalgesie) Evtl. verursachen auch starke Schwankungen der Opioid-Konzentration eine Hyperalgesie Einsatz retardierter Darreichungsformen wichtig Analgetika (HzV BW) 2/6

9 Arzneimitteltherapie Ko-Analgetika Trizyklische Antidepressiva (z.b. Amitriptylin) und Ca- Kanalmodulatoren (z.b. Gabapentin) sind gut wirksam bei neuropathischen Schmerzen Pregabalin (LYRICA) ohne klinischen Vorteil gegenüber Gabapentin, daher Me-Too Carbamazepin ist Mittel der Wahl bei Trigeminusneuralgie Analgetika (HzV BW) 2/7

10 Arzneimitteltherapie Migränemittel Leichte und mittelschwere Migräneattacke: Metoclopramid zeitversetzt 15 Min später: ASS oder Paracetamol oder NSAR Wiederanregung der Magenperistaltik durch das Antiemetikum und damit bessere Resorption und Wirkung der Analgetika - Präparate mit festen Kombinationen vermeiden Mittelschwere bis schwere Migräneattacke: Mittel der ersten Wahl: Sumatriptan Analgetika (HzV BW) 2/8

11 Arzneimitteltherapie Migräneprophylaxe Mittel der ersten Wahl: Metoprolol und Propanolol Mittel der zweiten Wahl: Bisoprolol Mittel der Reserve: Flunarizin, Topiramat, Valproinsäure Analgetika (HzV BW) 2/9

12 Indikator Der Verordnungsspiegel Anteil der Patienten mit transdermalen Opioiden (Abb. 8, S. 21) Anteil der Patienten mit transdermalen Opioiden 120,0% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 13,5% BWD 25/ ,0% 75,0% 50,0% 33,3% 0,0% Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25 / 95 Ihre Verordnungen => Teil 1: Tab. 12 Ziel: Angesichts Kosten + schlechter Steuerbarkeit kritische Indikationsstellung Achtung: Alle Pflaster dürfen nicht geteilt werden! Analgetika (HzV BW) 3/1

13 Indikator Der Verordnungsspiegel Verordnungsanteil von Pregabalin (Abb. 9, S. 22) 120,0% Verordnungsanteil von Pregabalin 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 14,0% BWD 25/95 100,0%100,0% 66,7% 33,3% 0,0% Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Ihre Verordnungen => Teil 1: Tab. 13 Ziel: Möglichst geringer Verordnungsanteil von Pregabalin an allen Calciumkanalmodulatoren (Pregabalin und Gabapentin). In den USA ist Pregabalin als Substanz mit Missbrauchspotenzial eingestuft. Wie sind Ihre Erfahrungen? Analgetika (HzV BW) 3/2

14 Indikator Der Verordnungsspiegel Verordnungsanteil von NSAR als Parenteralia (Abb. 10, S. 23) Verordnungsanteil von NSAR als Parenteralia 20,0% 0,0% 0,0% BWD 25/95 12,4% 0,0% 0,0% Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Ziel: Wegen fehlender Vorteile, aber potenziell gefährlicher Nebenwirkungen möglichst keine parenterale Applikation von NSAR. Analgetika (HzV BW) 3/3

15 Indikator Der Verordnungsspiegel Patienten (> 64 Jahre) mit NSAR ohne PPI (Abb. 11, S. 24) Patienten (> 64 Jahre) mit NSAR ohne Verordnung von PPI 120,0% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 25,7% BWD 25/95 100,0% 81,8% 62,5% 46,2% 0,0% Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Ihre Verordnungen => Teil 1: Tab. 14 Ziel: Patienten (> 64J.) mit hoher NSAR-Dosis sollen einen PPI zur Vermeidung gastrointestinaler Komplikationen erhalten. Analgetika (HzV BW) 3/4

16 Indikator Der Verordnungsspiegel Verordnungsanteil von Kombinationsanalgetika (Abb. 12, S. 25) Verordnungsanteil von Kombinationsanalgetika 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 0,0% BWD 25/95 25,6% 6,7% 2,0% 0,0% 0,0% Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Ziel: Kombinationsanalgetika, die als ungeeignet bewertet werden, vermeiden Ungeeignete Wirkstoffkombinationen und Begründung siehe Teil 1, Seite 25 Analgetika (HzV BW) 3/5

17 Der Verordnungsspiegel Verordnungen von Me-Too-Analgetika (Tab. 9, S.13) Me-Too Aceclofenac Lornoxicam Dexibuprofen Dexketoprofen Oxycodon + Naloxon Rizatriptan Almotriptan Eletriptan Frovatriptan Pregabalin Substitutionsvorschlag Diclofenac, Ibuprofen Diclofenac, Ibuprofen Diclofenac, Ibuprofen Diclofenac, Ibuprofen Morphin Sumatriptan Sumatriptan Sumatriptan Sumatriptan Gabapentin Vorteil / Nachteil der Substitutionsvorschläge? Analgetika (HzV BW) 3/6

18 Der Verordnungsspiegel Opioid-Verordnungen nach Darreichungsformen (Tab. 10, S.15) Retardiert Retardtabletten, -kapseln, -granulat Nicht-retardiert (z. B. Tabletten, Tropfen, Sticks) Pflaster, transdermal Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Anzahl der Verordnungen 5,1 Anteil (%) 15,3 47,6 11,2 34,8 16,0 Injektabilia 0,3 1,0 Sonstige (Kombipackungen) 0,2 0,6 Ziel: Nicht-retardierte Opioide (Stufe II und III) sollten ausschließlich bei akuten Schmerzen, Durchbruchschmerzen bzw. zur Titration der Dosisfindung im Rahmen einer Opioid-Langzeittherapie verwendet werden (AkdÄ 2007). Analgetika (HzV BW) 3/7

19 Fallbeispiel Migräne 35-jährige Patientin mit bekannter Migräne seit 4 Jahren. Ergotamin- Einnahme an ca. 12 Tagen im Monat notwendig. Zusätzlich Selbstmedikation mit Thomapyrin (ASS+Paracetamol+Coffein). Neuerdings treten fast täglich starke Kopfschmerzen auf. 1. Welche Diagnose ist naheliegend? 2. Wie gehen Sie vor? 3. Wie viele Fälle medikamenteninduzierter Kopfschmerzen sind Ihnen in Ihrer Praxis bekannt? Analgetika (HzV BW) 4/1

20 Fallbeispiel Rückenschmerzen 53-jähriger Maurer hat sich verhoben, klagt über stärkste Rückenschmerzen und kann sich kaum aufrecht halten. Schmerzausstrahlung beidseits der Wirbelsäule sowie in die linke Gesäßhälfte. Lasègue-Zeichen negativ. Keine neurologischen Ausfälle. Beim Gehen bessern sich die Beschwerden geringgradig. Paracetamol 500 mg oral erbrachte keine Besserung. Der Patient hätte gerne schnell eine Spritze gegen die Schmerzen. 1. Halten Sie die Überweisung zum Orthopäden bzw. eine Röntgendiagnostik für angezeigt? 2. Welche medikamentöse Therapie halten sie für indiziert? 3. Welche nicht-medikamentösen Empfehlungen sprechen Sie aus? Analgetika (HzV BW) 4/2

21 Kleingruppe Missbrauch und Abhängigkeit Patient 1 Patient 2 Patient 3 Charakteristika von Patienten, die Schmerzmittel-abhängig oder gefährdet sind (z.b. Alter, Geschlecht, psychosozialer Hintergrund, Persönlichkeitsmerkmale, Erkrankungen, etc.) Abhängigkeit von welcher Substanz Denken Sie an Patienten Ihrer eigenen Praxis, die von Schmerzmitteln abhängig sind oder Schmerzmittel missbrauchen und dokumentieren Sie am konkreten Beispiel charakteristische Merkmale. Was definieren Sie als häufige Analgetika-Einnahme? Welches sind nach Ihrer Erfahrung die wichtigsten Frühwarnzeichen, Alarmsignale, die auf eine mögliche Abhängigkeitsproblematik hindeuten? Wie gehen Sie bei einem Patienten vor, bei dem Sie eine Abhängigkeit vermuten / feststellen? Analgetika (HzV BW) 5/1

22 Kleingruppe Pharmakotherapie bei akuten Schmerzen Schmerzen allg. Schmerzen posttraumatisch Gichtanfall Arthrose Osteoporose Nierenkolik Migräneanfall Schwangere, Kinder Ältere Patienten Mittel der Wahl/ Dosis, Dauer Alternative / Dosis, Dauer Bemerkungen Was bevorzugen Sie? Warum? Analgetika (HzV BW) 5/2

23 Fazit Analgetika Mittel der Wahl bei Indikation für NSAR: Diclofenac, Ibuprofen Analgetika-Kombipräparate vermeiden Grundlage der Schmerztherapie ist das WHO-Stufenschema Bei Opioiden retardierte Arzneiformen bevorzugen Einnahme nach festem Zeitplan Zur Kupierung von Schmerzspitzen möglichst das gleiche Opioid in nicht retardierter Form verwenden Opioide der Stufe II nicht mit Opioiden der Stufe III kombinieren Analgetika (HzV BW) 6/1

24 Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion: Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema, die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten? Problemliste für das nächste Treffen Antihypertensiva (welche Aspekte interessieren besonders,was sollte nach Möglichkeit besprochen werden, welche Indikatoren wären interessant?) Analgetika (HzV BW) 7/1

25 Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen Antihypertensiva statt: (frühest möglicher Termin: ) Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, die Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Gute Heimreise! Analgetika (HzV BW) 8/1