VERSICHERUNGSBÜRO WERNER HAHN IHR SPEZIALIST FÜR PRIVATE KRANKENVERSICHERUNGEN

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1 Fragebogen Private Krankenversicherung Allgemeine Angaben Fragebogen Private Krankenversicherung Per FAX 09181/ oder Post Name und Anschrift Geburtsdatum Telefon Angebotsunterlagen werden per versendet Versicherte Person Name Geburtsdatum Brutto-Jahreseinkommen Genaue Berufsbezeichnung...EUR Berufsstatus Angestellter über Versicherungspflichtgrenze Selbständiger Arzt Zahnarzt Berufspilot Fluggesellschaft Tätowierer Piercer KFZ-Händler Berufssportler Schauspieler Detektiv Industriekletterer Baumkletterer Discjockey Pyrotechniker Gastwirt Beamter Beamtenanwärter Bundesbeihilfe Landesbeihilfe, Land Beihilfesatz % Ambulant Beihilfesatz % Stationär Beihilfesatz % Zahn

2 Gewünschter Versicherungsbeginn. Gewünschter Selbstbehalt pro Jahr (zwischen 0 EUR bis 2000 EUR)...EUR Ambulant Gewünschtes Leistungsniveau Leistungsstark Standard Grundschutz Stationär Einbettzimmer mit Chefarztbehandlung Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung Mehrbettzimmer ohne Chefarztbehandlung Zahnbereich mindestens Zahnbehandlung 90% / Zahnersatz 75% Geringe Erstattungssätze Krankentagegeld Krankentagegeld zur Absicherung gegen Verdienstausfall bei Krankheit und Unfall Krankentagegeld EUR / Tag Leistung ab dem 8. Tag Leistung ab dem 15. Tag Leistung ab dem 22. Tag Leistung ab dem 29. Tag Leistung ab dem 43. Tag Leistung ab dem 92. Tag Leistung für Angestellte frühestens ab dem 43. Tag Krankenhaustagegeld Krankenhaustagegeld EUR / Tag Pflegepflichtversicherung Pflegezusatzversicherung Tagegeld bei Pflegestufe 1 EUR / Tag Tagegeld bei Pflegestufe 2 Tagegeld bei Pflegestufe 3 EUR / Tag EUR / Tag Kur-Tagegeld Tagegeld EUR / Tag Auslandsreisekrankenversicherung

3 Diese Leistungen sind mir oder weniger (bitte angeben) Beim Arzt Gebührenordnung für Ärzte Erstattung im ambulanten Bereich bis maximal 3,5-facher Satz der Gebührenordnung GOÄ? weniger Erstattung im ambulanten Bereich über 3,5-facher Satz der Gebührenordnung GOÄ hinaus? Ohne Begrenzung der Gebührensätze? weniger Soll der Tarif ohne Kürzung bei direkter Inanspruchnahme eines Facharztes (Hausarzt-Prinzip) leisten? weniger Ambulante Vorsorgeuntersuchungen auch über den Rahmen gesetzlich eingeführter Programme hinaus? weniger Alternative Untersuchungs- und Behandlungsmethoden? weniger Erstattung von Heilpraktiker-Leistungen? weniger Fahrten und Transporte Transporte in Notfällen? weniger Fahrten bei Gehunfähigkeit zum Arzt? weniger Hilfsmittel Generell offener Hilfsmittelkatalog? weniger Lebenserhaltene Hilfsmittel ohne Einschränkung? weniger

4 Heilmittel Erstattung von Logopädie und Ergotherapie? weniger Behandlung auch durch staatlich geprüfte Angehörige von Heilberufen und Hilfsberufen? weniger Psychotherapie Erstattung von Psychotherapie im Delegationsverfahren? weniger Erstattung von ambulanter Psychotherapie? weniger Psychotherapie ohne Begrenzung der Sitzungszahl? weniger Kuren Kurbehandlung ohne Einschränkung? weniger

5 Beim Zahnarzt Gebührenordnung für Zahnärzte Erstattung im zahnärztlichen Bereich bis maximal 3,5-facher Satz der Gebührenordnung GOZ? weniger Erstattung im zahnärztlichen Bereich über 3,5-facher Satz der Gebührenordnung GOZ hinaus? Ohne Begrenzung der Gebührensätze? weniger Zahnersatz inklusive Implantate? weniger Zahnstaffel entfällt bei Unfall? weniger Zahnstaffel entfällt nach einigen Jahren? weniger Im Ausland Keine Bindung an die deutsche Gebührenordnung für Ärzte / Zahnärzte? weniger Geltungsbereich zeitlich unbegrenzt? weniger Krankenrücktransport nach Deutschland? weniger Zukünftige Änderungen des Versicherungsschutzes Option auf spätere Höherversicherung ohne Gesundheitsprüfung? weniger Garantiertes Umwandlungsrecht in Zusatzversicherung ohne Wartezeiten / Gesundheitsprüfung? weniger Vollwertiger Versicherungsschutz bei Umzug innerhalb der EU / des Europäischen Währungsraumes weniger

6 Im Krankenhaus Gebührenordnung für Ärzte Erstattung im ambulanten Bereich bis maximal 3,5-facher Satz der Gebührenordnung GOÄ? weniger Erstattung im ambulanten Bereich über 3,5-facher Satz der Gebührenordnung GOÄ hinaus? Ohne Begrenzung der Gebührensätze? weniger Freie Arztwahl? weniger Erstattung von Unterbringung in gemischten Krankenanstalten in Notfällen bzw. aufgrund örtlicher Gegebenheiten? weniger Erstattung von Krankentransporten? weniger Psychotherapie ohne Begrenzung der Aufenthaltsdauer? weniger Kindernachversicherung Nachversicherung von Kindern mit Einschluss angeborener Anomalien? weniger Sonstige Bemerkungen Die gemachten Angaben werden nicht an Dritte weitergegeben. Falls wir bestehende Erkrankungen bei der Angebotserstellung berücksichtigen sollen, teilen Sie uns dies bitte mit, Sie erhalten dann ein gesondertes Vorabanfrage-Formular. Ort, Datum Unterschrift des Anfragestellers