Kostengutsprachegesuch für Medikamente bei Multipler Sklerose

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1 07_2011 Kostengutsprachegesuch für Medikamente bei Multipler Sklerose Hinweise und Unterschrift des Patienten auf Seite 4! Nur vollständig ausgefüllte, lesbare und unterzeichnete Gesuche können bearbeitet werden. Bitte gewünschtes Medikament ankreuzen: Avonex Betaferon Copaxone Lyophilisat Fertigspritzen Rebif Fertigspritzen Rebif multidose Patronen (mit RebiSmart TM ) Startpackung für ersten Therapiemonat 3x 44mcg / Woche 3x 22mcg / Woche 3x 44mcg / Woche (132 mcg pro Patrone) 3x 22mcg / Woche ( 66 mcg pro Patrone) Tysabri / Bitte Beiblatt ausfüllen Gilenya (Die 1. Lieferung an den Patienten ist nur möglich, wenn dem Patienten ausdrücklich gesagt wurde, dass die erste Einnahme nur in Anwesenheit vom Arzt stattfinden soll.) 28 Hartkapseln 98 Hartkapseln 1. Patient Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr) Geschlecht (f/m) Sprache (d/f) Telefon (inkl. Vorwahl) Krankenversicherer Versicherungs-Nr. 2. Verordnender Arzt (Neurologe) FMH-Titel Telefon (inkl. Vorwahl).ZRS-Nr. Datum, Unterschrift 3. Behandelnder Arzt FMH-Titel Telefon (inkl. Vorwahl).ZSR-Nr.

2 4. Gewünschte Lieferung 2 verordnenden Arzt behandelnden Arzt Offizinapotheke Spitalapotheke Patient nach Hause Patient an Arbeitsplatz ( Vertragsapotheke des Herstellers andere Vertragsapotheke) (siehe Seite 5 Informationen) ( Vertragsapotheke des Herstellers andere Vertragsapotheke)... Anmerkung: Wenn Sie das Medikament über die Vertragsapotheke des Herstellers oder über die Lerchengarten 5. Erkrankungsbeginn Erste Symtome Apotheke beziehen, helfen Sie die Kosten im Gesundheitswesen einzudämmen (siehe Seite 5 Informationsblatt). Bitte füllen Sie bei Avonex und Copaxone für zusätzliche Informationen wie Patienteninstruktion, Starter-Kit, Zubehör, etc. das spezielle Bestellformular aus Diagnostische Methode/n welche mit pathologischen Befunden die Diagnosen stützen Monat.Jahr.. Klinisch MRI Liquor evozierte Potenziale 6. Diagnose und anamnestische Angaben Diagnose der MS gemäss Poser Tag Monat..Jahr McDonald Tag Monat..Jahr Anzahl der Schübe in den letzten 24 Monaten.. Anzahl MS-bedingte Spital-/ Rehaaufenthalte in den letzten 24 Monaten.. Gesamtzahl der Schübe inkl. Erstereignis Letzter Schub Monat.Jahr.. 7. Indikationen für Multiple Sklerose-Therapie, Nebendiagnose/n Indikation Clinically Isolated Syndrome (CIS) mögliche MS ja nein Schubförmiger MS-Verlauf sichere MS (nach revid. MC Donald Kriterien 2010) ja nein Sekundär-progredienter MS-Verlauf (SPMS) ja nein Überlagernde Schübe welche das Geschehen prägen ja nein Falls sek.-prog.: Beginn der progredienten Phase Monat.Jahr..

3 8. Gehfähigkeit und Gehstrecke (Bitte nur eine Strecke angeben) voll gehfähig (> 6-8 Km bei normalem Tempo) Gehstrecke, zwar eingeschränkt aber ohne Hilfe und Rast mit Hilfe 500m (EDSS 4,0) m (EDSS 4,5) m (EDSS 5,0) m (EDSS 5,5) m > 100m ( EDSS 6,0) einseitiger Hilfe (EDSS 6,0) beidseitiger Hilfe (EDSS 6,5) m einseitiger Hilfe (EDSS 6,5) beidseitiger Hilfe (EDSS 6,5) m einseitiger Hilfe (EDSS 7,0) beidseitiger Hilfe (EDSS 7,0) Rollstuhl zeitweise Rollstuhl dauernd Transferiert selbständig (EDSS 7,0) benötigt Hilfe bei Transfer (EDSS 7,5) 3 9. Bettlägerig ja nein 10. Selbständigkeit in den Alltagsaktivitäten (Essen, Ankleiden, Toilette) vollständig teilweise keine bei der Arbeit resp. Hausarbeit vollständig teilweise keine 11. Neurologische Störungen (Entspricht Funktionssystemen nach Kurtzke Skala) 0 = Normalbefund (Grad 0 nach KS) 1 = Störung nur bei Untersuchung feststellbar (Grad 1 nach KS) 2 = Störung fällt dem Patienten auf, jedoch geringe Behinderung (Grad 2 nach KS) 3 = deutliche Behinderung (Grad 3 und höher nach KS) Bitte nur MS-bedingte Störungen aufführen! Sehfunktionen (Sehschärfe, Skotom, andere Sehschwächen) Hirnstammfunktion (Augenmotilität, Doppelbilder, Trigeminus / Facialis, Gehör, Dysarthrie, Dysphagie) Pyramidenbahn (Reflexe, Paresen, Spastizität) Kleinhirnfunktion (Dysdiadochokinese, Tremor / Dysmetrie, Stand- / Gangataxie) Sensibilität (Oberflächensensibilität, Schmerzempfindung, Berührungsempfindung, Vibrations- / Lagesinn) Mastdarm / Blasenfunktion (Blasenfunktionsstörung, Mastdarmdysfunktion) Fatique / rasche Ermüdbarkeit, mentale Funktionen (Gedächtnis, Affekte) 12. Aktueller EDS-Score Aktueller EDS-Score.....

4 Nachfolgender Frageblock ist nur bei sekundär-progredientem MS-Verlauf auszufüllen Zeichen der Progression in den letzten 2 Jahren Gehstrecke (m) vor 1 Jahr ohne Hilfsmittel mit einseitiger Hilfe mit beidseitiger Hilfe Gehstrecke (m) vor 2 Jahren ohne Hilfsmittel mit einseitiger Hilfe mit beidseitiger Hilfe MRI im Verlauf der Erkrankung durchgeführt ja / Datum nein 14. Spezielle Anmerkungen / Zusatzinformationen (insbesondere bei EDSS > 5,0) (siehe auch Stellungsnahme Ärztlicher Bereit SMSG).. Wichtige Hinweise für den Patienten: 1. Kostenübernahme: SVK: Der SVK ist durch die ihm angeschlossenen Krankenversicherer beauftragt, das Kostengutspracheverfahren für die Medikamente Avonex, Betaferon, Copaxone, Gilenya, Rebif und Tysabri durchzuführen. Die Kostenübernahme läuft grundsätzlich über die Grundversicherung des Patienten. Die Erteilung der Kostengutsprache richtet sich nach der Swissmedic Registrierung, allfälliger Limitatio und den Richtlinien des ärztlichen Beirates der MS Gesellschaft. 2. Wahl der Lieferung: Dem Patienten steht es frei zu wählen bei welchem Leistungserbringer er das Medikament beziehen möchte. In der Regel ist der Preis der Vertragsapotheke / Lerchengarten Apotheke AG der günstigste. 3. Datensammlung: Die Daten werden beim SVK gesammelt und in anonymisierter Form (Form die absolut keine Rückschlüsse auf den Patienten zulassen) zu statistischen Zwecken zur Verfügung gestellt. 4. Vertragsapotheken: Bei Wahl des Bezuges durch eine Vertragsapotheke erhält die entsprechende Vertragsapotheke eine Kopie der Kostengutsprache. Diese gilt als Rezept. 5. Instruktion: Die Organisation der Instruktionen liegen alleine in der Kompetenz des verordnenden Arztes. 6. Datenschutz: Der SVK versichert den Datenschutz gemäss KVG Artikel 84a jederzeit einzuhalten. Der Patient willigt mit seiner Unterschrift ein, dass seine Daten an die Vertragsapotheke weitergeleitet werden, falls eine solche gewählt wird und gegebenenfalls an die zuständige Instruktionsschwester, damit diese mit ihm Kontakt aufnehmen und die Instruktion und Betreuung durchführen kann. 7. Unterschrift: Ohne Unterschrift des Patienten wird keine Kostengutsprache durch den SVK erteilt! Die Kostengutsprache muss in diesem Fall direkt an den Krankenversicherer gestellt werden. Ort und Datum: Unterschrift des Patienten:.

5 Informationsblatt für den Patienten (Wichtige n): Biogen-Dompé AG (Avonex, Tysabri) 1. Bestellservice Avonex: ms service line, Tel: , Mail: 2. Bestellservice Tysabri: Alloga AG, Tel: , Fax: Vertragsapotheke: MediService AG, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil 4. Hersteller: Biogen-Dompé AG, 6300 Zug, Tel: oder Fax: Mail: 5. Patientenbetreuung: ms service line, umfassende Patientenbetreuung Tel: , Mail: Dosierung Avonex: 1x wöchentlich 6 Mio. IE, Maximale Jahrestherapiemenge: 1'716 mcg / 14 Originalpackungen Dosierung Tysabri: 1x alle 28 Tage 300mg Bayer (Schweiz) AG (Betaferon) 1. Vertragsapotheke MediService AG, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil Tel: oder Fax: Hersteller: Bayer (Schweiz) AG, Grubenstrasse 6, 8045 Zürich Tel: oder Fax: , Mail: orders-hc@bayer.ch 3. Patientenbetreuung: MediService AG Home Care, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil Tel: oder Fax Dosierung: jeden 2. Tag 8 Mio. IE / Maximale Jahrestherapiemenge: 54'700 mcg. / 13 Originalpackungen Teva Pharma AG (Copaxone) 1. Vertragsapotheke MediService AG, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil Tel: oder Fax: , pharmacare@mediservice.ch 2. Hersteller: Teva Pharma AG, Industriestrasse 111, 4147 Aesch Tel: oder Fax: , e- Mail: office@tevapharma.ch 3. Patientenbetreuung: MediService AG HomeCare, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil Tel: oder Fax: , homecare@mediservice.ch Dosierung: 1x täglich 20 mg Maximale Jahrestherapiemenge: 7'300 mg. / 14 Originalpackungen Merck Serono, Division von Merck (Schweiz) AG (Rebif) 1. Vertragspartner: Globomedica AG, Rebif - Service, Gewerbestrasse 12, 8132 Egg Tel: oder Fax , e- Mail: rebif@globomedica.ch 2. Kontakt Hersteller: Merck (Schweiz) AG, Merck Serono, Chamerstrasse 174, 6300 Zug Tel: oder Fax: , Mail: info@merck.ch 3. Patientenbetreuung: Theraplus, Stiftung für Therapiebegleitung, Münsterberg 1, 4001 Basel Tel: oder Fax: , Mail: info@theraplus.ch Dosierung: 3x wöchentlich 44mcg 3x wöchentlich 22mcg Maximale Jahrestherapiemenge: 6'864 mcg / 14 Originalpackungen Novartis Pharma Schweiz AG (Gilenya) 1. Vertragsapotheke: MediService AG, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil Tel: oder Fax: , pharmacare@mediservice.ch 2. Hersteller: Novartis Pharma Schweiz AG, Monbijoustrasse 118, 3007 Bern Tel: oder Fax: , info@novartis.com 3. Patientenbetreuung: MediService AG, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil Tel: oder Fax: Mail: homecare@mediservice.ch Dosierung: Maximale Jahresmenge: 6'864 mcg / 14 x 28 Hartkapseln oder 4 x 98 Hartkapseln 5 Andere Vertragsapotheke (Avonex/Betaferon/Copaxone/Gilenya/Rebif/Tysabri) 1. Vertragsapotheke: Lerchengarten Apotheke AG, Baslerstrasse 254, 4123 Allschwil Tel: oder Fax: Patientenbetreuung: High Tech Home Care AG, Buonaserastr. 30, 6343 Rotkreuz Tel: Fax: , Mail: homecare@hthc.ch