zur Ausführung und Abrechnung der photodynamischen Therapie am Augenhintergrund (Vereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V vom

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1 Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee Bad Segeberg Tel.: 04551/ Fax: 04551/ ANTRAG zur Ausführung und Abrechnung der photodynamischen Therapie am Augenhintergrund (Vereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V vom ) Ich beantrage hiermit die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung photodynamischer Therapie am Augenhintergrund und mache dazu folgende Angaben: in der Hauptbetriebsstätte und/oder in weiteren Betriebsstätten (siehe Seite 2) und mache dazu folgende Angaben: Name: Facharzt für: LANR: Privatanschrift Ort: Straße: Telefon: Hauptbetriebsstätte BSNR: Ort: Straße: Telefon:

2 2 Vertragsärztliche Tätigkeit Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Tätigkeit im Rahmen der Anstellung Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom Leiter des Medizinischen Versorgungszentrums bzw. vom anstellenden Arzt zu stellen. Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Berufsausübungsgemeinschaft mit Praxisgemeinschaft mit Medizinisches Versorgungszentrum Sonderbedarfszulassung als weitere Betriebsstätten: Nebenbetriebsstätte in Zweigpraxis in Ausgelagerte Praxisstätte in NBSNR: NBSNR. NBSNR:

3 3 1. Fachliche Befähigung gemäß 3 : a. Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Augenheilkunde liegt vor. b. Nachweise über die selbstständige Auswertung unter Anleitung von mindestens 200 Fluoreszenzangiographien am Augenhintergrund zur Differentialdiagnostik pathologischer Veränderungen bei Vorliegen einer AMD oder/und einer pathologischen (hohen) Myopie zur Indikationsstellung zu operativen und medikamentösen Eingriffen, insbesondere zu einer photodynamischen Therapie, innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren vor Antragstellung liegen bei. c. Nachweise über die selbstständige Durchführung von 50 photodynamischen Therapien am Augenhintergrund innerhalb von fünf Jahren vor Antragstellung unter Anleitung liegen bei. d. Ich erfülle die unter c. genannten Anforderungen nicht und habe an einem Kursus gemäß 3 Abs. 2 zur Vermittlung von Kenntnissen zur Indikationsstellung und Durchführung der photodynamischen Therapie (Prinzipien, praktische Anleitung, Risiken und Komplikationen, Kriterien zur Wiederholung und zum Abbruch) am Augenhintergrund am in teilgenommen. Name des Kursleiters: Bescheinigung ist beigefügt. e. Übergangsregelung Ich habe bereits vor dem 1. Oktober 2006 Fluoreszenzangiographien sowie photodynamische Therapien am Augenhintergrund erbracht. Nachweise liegen diesem Antrag bei.

4 4 1.2 Ich erfülle die in der Vereinbarung beschriebenen Anforderungen und nehme an der Überprüfung der ärztlichen Dokumentation nach 6 teil. 2.1 Angaben zur Apparatur: a) Gerät b) Hersteller Das diesem Antrag beiliegende Formblatt ist vom Gerätehersteller ausgefüllt und unterschrieben den Antragsunterlagen beizufügen Weitere Angaben zur Apparatur Ist die angegebene Apparatur Ihr Eigentum? Wer ist Eigentümer der von Ihnen angegebenen Apparatur? Wird die Apparatur in Ihren Praxisräumen betrieben? Wo befindet sich die Apparatur? 3.1 Ich bin damit einverstanden, dass die KVSH bei Anfragen über entsprechend qualifizierte Praxen meine Praxisadresse weitergibt.

5 5 4. Erklärung Hiermit erkläre ich, die Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur photodynamischen Therapie am Augenhintergrund erhalten und den Inhalt zur Kenntnis genommen zu haben. 5. Die Erklärung zur Durchführung und Abrechnung gemäß 115 b SGB V ambulantes Operieren füge ich diesem Antrag unterschrieben als Anlage bei.,den Ort Praxisstempel/Unterschrift gilt nur bei angestellten Ärzten im MVZ bzw. in einer Praxis: Unterschrift des ärztlichen Leiters des MVZ bzw. anstellenden Arztes der Praxis bei GmbH Unterschrift des Geschäftsführer des MVZ Unterschrift ausführender, angestellter Arzt