zur Kindertagespflege gem. 90 Abs. 3 SGB VIII

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1 Formular in Druck- oder Blockschrift ausfüllen! Zutreffendes bitte ankreuzen! Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages zur Kindertagespflege gem. 90 Abs. 3 SGB VIII Eingangsstempel der Behörde Ich stelle hiermit Erstantrag Wiederholungsantrag Hiermit werden gleichzeitig - bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen - Leistungen nach 16 ff. SGB II für Kinderbetreuung beantragt. 1. Personalien des/der Kindes/Kinder, für die Förderung beantragt wird: Kind 1 (wenn bei mehreren Kindern verschiedene Elternteile, bitte diese Seite gesondert für jedes Kind ausfüllen) Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit weiblich ehelich männlich nichtehelich Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, gesetzlicher Vertreter des Kindes (evtl. Sorgerechtsentscheidung bzw. Sorgeerklärung beilegen): Mutter Vater Eltern gemeinsam Vormund Pfleger Kind 2 Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit weiblich ehelich männlich nichtehelich Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, gesetzlicher Vertreter des Kindes (evtl. Sorgerechtsentscheidung bzw. Sorgeerklärung beilegen): Mutter Vater Eltern gemeinsam Vormund Pfleger 2. Personalien der Eltern der Kinder (Soweit Kind1 und Kind2 zu Ziffer 1. verschiedene Elterteile haben bitte jeweils extra einen Antrag ausfüllen): Vater Mutter Name Vorname Geburtsdatum Geburtsort Geburtsname Straße PLZ, Wohnort Familienstand Beruf oder Tätigkeit Arbeitgeber Seit: verheiratet ledig verwitwet geschieden getrennt lebend Seit: verheiratet ledig verwitwet geschieden getrennt lebend Seite -1-

2 3. Höhe des monatlichen Kostenbeitrages bzw. der Gebühr laut Betreuungs- und Buchungsvereinbarung: uro 4. Weitere Familienmitglieder und andere Personen im Haushalt des Kindes Vor-und Zuname Geburtstag Verwandschaftsver- Beruf hältnis zum Kind Tätigkeit 5. Folgende Kinder und andere unter Nr. 4 genannte Personen verfügen über eigene Einkünfte: (z.b. Unterhalt, UVG, Ausbildungsvergütung, Rente, BaföG usw.) Vor- und Zuname Einkunftsart mtl. Betrag ( uro) Erhalten Sie von Dritten Leistungen für die Kinderbetreuung(Arbeitgeber, Agentur für Arbeit, Krankenkasse usw.)? (Ggf. Nachweis beifügen!!) ja nein wenn ja, von wem und in welcher Höhe? in Höhe von uro monatlich. Seite -2-

3 6. Einkünfte in uro aus: (Angaben nur zu mit dem Kind zusammenlebenden Elternteil erforderlich) Vater Mutter selbständiger Arbeit jährlich. ca. netto Gewerbe, jährlich Nichtselbständiger Arbeit, mtl. netto Landwirtschaft Krankengeld Arbeitslosengeld I oder II Unterhaltsgeld vom Arbeitsamt Rente (mtl.) Sozialhilfe Kindergeld für...kinder mtl.: Kindergeldzuschlag mtl.: Wird Ihr Arbeits-/Ausbildungsverhältnis vom Arbeitsamt gefördert? ( z.b. ABM, AlG II usw.) ja nein Unterhalt bzw. Unterhaltsvorschuss mtl. Kapitalerträge, z. B. Zinsen, Dividenden, etc. Mieteinnahmen Lohn- und Einkommensrückerstattung lt. letzten Bescheid des Finanzamtes vom... Kirchensteuererstattung lt. letzten Bescheid Fahrtkostenzuschuss durch Arbeitgeber Weitere Einkünfte von anderen Leistungsträgern z. B. Erziehungs- Eltern- Betreuungsgeld etc. 7. Belastungen des Einkommens in uro z. B. a) Versicherungen Art Jährliche Ausgaben monatliche Ausgaben Seite -3-

4 b) durch erhöhte Werbungskosten in uro (Angaben nur zu mit dem Kind zusammenlebenden Elternteil erforderlich) Vater Mutter Gewerkschaftsbeiträge (Belege beilegen) Arbeitsmittel (Belege beilegen) Doppelte Haushaltsführung (Belege beilegen) Fahrtkosten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte mit öffent. Verkehrsmittel (Belege beilegen) Fahrtkosten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte mit PKW (Nur wenn kein öffentliches Verkehrsmittel möglich;kurz begründen: z.b. Schichtarbeit, kein öffentl. Verkehrsmittel vorhanden, etc.) km einfach km einfach 8. Kosten der Unterkunft a) Bei Mietern: Monatliche Miete: uro; Vermieter (ohne Heizung, Warmwasser) mtl. Einnahme aus Untermietung: uro; aus Wohngeld ur Wurde Wohngeld beantragt ja nein (unter Wohngeld-Nr. ) b) Bei Besitzern eines Einfamilien-, Mehrfamilienwohnhauses oder einer Eigentumswohnung: Schuldzinsen aus Darlehensverpflichtungen für Maßnahmen des Wohnungsbaus (es sind jeweils getrennte Ausgaben für Schuldzinsen und Tilgung erforderlich) jährliche Ausgaben in - uro- Kreditanstalt derzeitiger Schuld- Tilgung Zusammen Darlehensstand Zinsen Seite -4-

5 noch zu 8b) Leistungen Dritter Erhalten Sie, bzw. wurde Antrag gestellt auf -Lastenzuschuss des Wohngeldamtes ja nein in mtl. Höhe von.. uro unter WOG-Nr. -Aufwendungsdarlehen oder Aufwendungszuschuss ja nein in mtl. Höhe von uro -Bestehen Rechte Dritter (z. B. freies Wohnrecht)? ja nein (ggf. Vertrag beilegen!) c) Laufende Ausgaben für die Unterkunft in uro z.b. für Wasser, Kanal, Straßenreinigung, Kaminkehrer, Müllabfuhr, sonstige Kosten - eventl. für Hausmeister oder Nutzung von gemeinschaftlichen Einrichtungen - ; bei Hausbesitzern außerdem Kosten für Grundsteuer, Brandversicherung, Haushaftpflichtversicherung, Feuerversicherung, Erbpacht usw. Hinweis für Mieter: Nebenkosten sind nur anzugeben, soweit diese noch nicht in der Miete enthalten sind. Art jährliche Ausgaben mtl. Ausgaben Seite -5-

6 9. Sonstige und besondere Belastungen (z. B. Abzahlungsverpflichtungen, Unterhaltsleistungen an berechtigte Angehörige, usw.) Belege vorlegen!) Art, Darlehenszweck Laufzeit (von-bis) mtl. Ausgaben (Entsprechende 10. Bankverbindung für etwaige Zahlungen (Rückerstattung usw.). Kontonummer: Bankleitzahl: Oder IBAN: BIC: Geldinstitut: Name des Kontoinhabers: vorstehende Angaben sind richtig und vollständig. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erlangte Förderung erstatten muss. Ich bestätigte ausdrücklich, dass ich davon unterrichtet worden bin, dass ich jede Änderung der Familien- und Einkommensverhältnisse unaufgefordert mitzuteilen habe. Werden Kontoauszüge vorgelegt, dürfen bei Ausgaben (nicht jedoch bei Einnahmen) Verwendungszweck und Empfänger einer Überweisung (nicht aber deren Höhe) geschwärzt werden, wenn es sich um besondere Arten von personenbezogenen Daten ( 67 Abs. 12 SGB X) handelt. Dies sind Angaben über die rassische und ethnische Herkunft, politische Meinung, religiöse oder philosophische Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, Gesundheit oder Sexualleben Ort, Datum Unterschrift des/der gesetzlichen Vertreter/s (bei Zusammenleben bitte beide Elternteile unterschreiben) telefonisch erreichbar unter Vorwahl. Tel.Nr. adresse: An das -Kreisjugendamt- Postfach Tirschenreuth Seite -6-

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