Frühe, spezifische und multimodale Behandlung von Rheumapatienten

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4 Ziel: Frühe, spezifische und multimodale Behandlung von Rheumapatienten 4

5 Aktuelle Versorgungssituation: Gefordert: 1 Rheumatologe für Einw. 1 Rheumatologe für Einw. 5

6 Bei V.a. eine Rheumatoide Arthritis sollte der Patient unverzüglich innerhalb von 14 Tagen zur weiterführenden fachärztlichen differentialdiagnostischen Abklärung einem rheumatologisch h besonders qualifizierten i Arzt vorgestellt werden. Die Terminvergabe sieht in der Realität häufig anders aus. Bildgebung: Im Rahmen der orthopädisch evidenzbasierten Versorgung von Patienten mit rheumatoiden Gelenkerkrankungen sollte die Bildgebende Diagnostik in interdisziplinärer Abstimmung mit dem FA für Orthopädie erfolgen. 6

7 - Die Ätiologie der RA ist weitestgehend unbekannt. - Es wird allerdings ein Zusammenhang mit einer Infektion durch Viren (evtl. Epstein- Barr-Virus) oder z.b. Darmbakterien vermutet. Als erwiesen gelten verschiedene genetische Assoziationen sowie eine Schlüsselrolle der Zytokine. Pathogenetisch kann aufgrund der zellulären lä und humoralen Mechanismen von einer Autoimmunerkrankung gesprochen werden. Darüber hinaus weisen Patienten mit Nikotinabusus ein erhöhtes Risiko auf, an Rheuma zu erkranken und zeigen einen schwereren Krankheitsverlauf. - Der Manifestationsgipfel der RA liegt im 3. bis 5. Lebensjahrzehnt, eine Neuerkrankung ist jedoch in jedem Lebensalter möglich. - Komorbiditäten: Diabetes mellitus; Metabolisches Syndrom; Osteoporose; Kardiovaskuläre Erkrankungen 7

8 - Die RA kann alle Gelenke sowie auch die Gelenkumgebung betreffen - Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer frühen RA wird erhöht durch das Bestehen von Synovitis-Symptomen (Gelenkschwellung) über mindestens 6 Wochen. Bei einer Persistenz von mehr als 3 6 Monaten ist eine RA wahrscheinlich, sofern keine anderen entzündlich rheumatischen h Erkrankungen k vorliegen. - Im Gegensatz zur rezidivierenden Gelenksteife und wiederkehrenden Anlaufschmerzen nach kurzen Ruhepausen bei der Arthrose ist die RA-bedingte Morgensteifigkeit als über 60 Minuten hinaus andauernd definiert, die über den Tag auch nach Ruhephasen nicht wieder eintritt. Die typische Arthritis bereitet im Gegensatz zur Arthrose auch in Ruhe Beschwerden. Bei der Arthrose sind diese vorwiegend belastungs- und bewegungsabhängig. 8

9 BSG = Blutsenkungsgeschwindigkeit CRP = C-reaktives Protein 9

10 Laut S3-Leitlinie hat sich der DAS28 als Standardinstrument in der Praxis bewährt. Werte < 2,6 reflektieren eine gut kontrollierte Krankheitsaktivität, Werte > 3,2 bedeuten eine nicht ausreichende Kontrolle der Krankheitsaktivität, die in der Regel eine Änderung der Therapie erforderlich macht. Der patientenspezifische t ifi DAS kann z. B. mit Hilfe eines DAS28-Rechners der Universität Nijmegen ermittelt werden. Dieser ist unter abrufbar. 10

11 - Frühzeitig effektive Therapie mit voller Remission anstreben, da bei rechtzeitigem Beginn einer spezifischen Therapie durchschnittlich eine Heilung bei 50 % aller Fälle erreicht werden kann - Unabhängig ggvon den Heilungschancen muss bei allen jungen Patienten durch die Therapie aber auch sichergestellt werden, dass eine weitgehend störungsfreie somatische und psychosoziale Entwicklung gewährleistet ist und Spätfolgen möglichst vermieden werden - Ein Transfer von der pädiatrischen rheumatologischen Betreuung in die internistische rheumatologische Betreuung unter Berücksichtigung des Entwicklungsstandes des Jugendlichen e ist für einen e geordneten, ete koordinierten Transitionsprozess erforderlich. - An zahlreichen kinderrheumatologischen Zentren wurden zur Verbesserung der Schnittstellenproblematik Übergangssprechstunden eingerichtet. Dennoch weist die derzeitige Versorgungssituation für rheumakranke Jugendliche deutliche Defizite auf. 11

12 Insbesondere die systemisch gegebenen Glucocorticoide dienen in erster Linie als Überbrückung bis zum Wirkungseintritt von DMARDs. Von einem mehrmonatigen oder gar langfristig darüber hinaus reichenden Einsatz wird ausdrücklich abgeraten wegen der zu erwartenden Nebenwirkungen (z.b. Wachstumsstörungen) tö und der Verfügbarkeit anderer, besserer Langzeittherapie- i Formen, einschließlich der Biologika. Von den klassischen DMARDs ist MTX Mittel der Wahl. Auf Sulfasalazin oder Leflunomid sollte nur ausgewichen werden, wenn alle anderen Therapiemöglichkeiten versagt haben, da beide schwächer wirksam sind und das Risiko schwerer unerwünschter Wirkungen erhöht ist. Biologika haben in den vergangenen Jahren die medikamentöse Therapie der JIA revolutioniert. Bislang sind 4 Biologika zur Therapie der JIA zugelassen: Etanercept (ab 2 Jahre), Adalimumab (ab 4 Jahre), Tocilizumab (ab 2 Jahre) und als Reservemedikament Abatacept (ab 6 Jahre). Gemäß S2-Leitlinie der JIA besteht eine frühe Indikation für Etanercept oder Adalimumab bei nicht ausreichender Wirksamkeit von NSAR oder intraartikulären Glucocorticoiden und bei fehlendem Ansprechen auf MTX bzw. bei MTX- Unverträglichkeit. Damit ist bei Kindern eine frühe Monotherapie mit Biologika möglich. Im Gegensatz zu MTX erfordern Biologika keine sichere Kontrazeption. 12

13 - Es wird ausdrücklich von der Einleitung einer Corticosteroidtherapie ohne gesicherte Diagnose einer entzündlich rheumatischen Erkrankung abgeraten. So sollte auch keine ex juvantibus -Therapie erfolgen, bevor nicht spezielle rheumatologische Untersuchungen erfolgt sind, da hierdurch die Diagnostik und Differentialdiagnostik beeinflusst werden kann - Nur die spezifische Basistherapie mit krankheitsmodifizierenden Wirkstoffen (DMARDs) kann einer entzündungsbedingten Gelenkzerstörung vorbeugen bzw. diese verzögern und dadurch die Funktionsfähigkeit der Gelenke langfristig erhalten. - Die RA-bedingte Gelenkdestruktion schreitet gerade zu Beginn der Erkrankung nicht nur am stärksten fort, sondern ist zu diesem Zeitpunkt durch eine gezielte krankheitsmodifizierende spezifische Basistherapie mit sog. Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) am besten aufzuhalten - Vor der Einleitung einer immunsuppressiven Therapie sollte jeder Patient über eine erhöhte Infektneigung aufgeklärt und ein umfassender Impfschutz angestrebt werden. Bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen in Remission unter immunsuppressiver Therapie gelten Impfungen mit Totimpfstoffen als effektiv und sicher - Lebendimpfungen sind hingegen kontraindiziert. Zu letzteren zählen die Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln (MMR), Varizellen, Gelbfieber, b die orale Typhus- und Choleraimpfungen - Kein Hinweis auf erhöhtes Tumorrisiko bei Biologika-Gabe 13

14 * Vorliegen hoher Krankheitsaktivität, insbesondere mit ungünstigen Prognosefaktoren ** ADM, CEZ, ETC, TOZ sind auch für die Monotherapie zugelassen, wenn MTX nicht einsetzbar ist Abk.: ABC= Abatacept, ADM= Adalimumab, CEZ= Certolizumab, DMARD= Disease Modifying Antirheumatic Drug, ETC= Etanercept, GOM= Golimumab, INX= Infliximab, RIX= Rituximab, TOZ= Tocilizumab, CiA= Ciclosporin A, HCQ= Hydroxychloroquin, LEF= Leflunomid, MTX= Methotrexat, SSZ= Sulfasalazin, TNF= TNF-α-Inhibitor Bei anhaltender Remission kann nach interdisziplinärer Abstimmung schrittweise eine Therapie-Deeskalation erfolgen. 14

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17 Hinweis: Der jeweilige Status der Erkrankung (frühe RA, Remission) kann hier nicht abgebildet werden. Während zu Beginn das frühe Einleiten einer spezifischen Therapie angebracht ist, kann bei Patienten in Remission ein stufenweises Absetzen der Medikation erwogen werden. 17

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19 Hinweis: Da bestimmte spezifische Rheumatherapeutika auch bei anderen Indikationen zugelassen sind, werden Patienten mit chronischen Magen-Darm- Erkrankungen (K50-K52), Neubildungen (C) oder Transplantationen (Z94), die keine Rheumadiagnose aufweisen, von der Analyse ausgeschlossen. Sonstige klassische DMARDs = Auranofin, Azathioprin, Chloroquin, Ciclosporin A, Cyclophosphamid, Hydroxychloroquin, Natriumaurothiomalat, Penicillamin, Sulfasalazin Sonstige biologische DMARDs = Abatacept, Rituximab 19

20 Es wird empfohlen, die Folsäure 24 bis 48 Stunden zeitlich versetzt nach Methotrexat zu geben. 20

21 - Bei nicht ausreichendem Ansprechen ist eine Therapieanpassung erforderlich. - Sind klassische DMARDs (als Mono- oder Kombitherapie) nicht ausreichend wirksam, sollten vom Rheumatologen biologische DMARDs eingesetzt werden 21

22 - Die Verordnung von Biologika nimmt stetig zu. Im Jahr 2000 erhielten 2 % aller Patienten mit RA Biologika; 2007: 17,5 %; 2010: 23 %, häufig betreut in regionalen Rheumazentren - Biologika verfügen über ein hohes immunsuppressives Potenzial es ist mit einer erhöhten Häufigkeit it von Infekten zu rechnen - Daher sollte vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie ein umfassender Impfschutz angestrebt werden. Bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen in Remission unter immunsuppressiver Therapie gelten Impfungen mit Totimpfstoffen als effektiv und sicher - Lebendimpfungen sind hingegen kontraindiziert. Zu letzteren zählen die Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln (MMR), Varizellen, Gelbfieber, die orale Typhus- und Choleraimpfungen 22

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24 Bei Rheuma-Patienten ist nicht nur die gute Kooperation der behandelnden Ärzte, sondern ein multimodaler Behandlungsansatz insgesamt von sehr großer Bedeutung. Neben der frühen Behandlung mit spezifischen Basistherapeutika ist z.b. auch die Anleitung zu geeigneten Eigenübungen (ggf. Reha) und gelenkschonender und gesunder Lebensführung wichtig, um einerseits die Lebensqualität zu erhöhen und andererseits Arbeitsunfähigkeit sowie Frühberentung zu vermeiden bzw. hinauszuzögern. s. auch Informationen der Deutschen Rheumaliga: 24

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