Die neuen Leistungen Das Pflege- Weiterentwicklungsgesetz

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1 Die neuen Leistungen Das Pflege- Weiterentwicklungsgesetz INFOLETTER exklusiv für unsere Mandanten + + +

2 Die Leistungen nach der Reform der sozialen Pflegeversicherung Das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz Am hat der Deutsche Bundestag mit den Stimmen der Regierungskoalition CDU/CSU und SPD den Gesetzentwurf der Bundesregierung 1 eines Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes (PflWEG) zur Änderung der sozialen Pflegeversicherung verabschiedet. Das Gesetz ist nicht zustimmungsbedürftig, so dass keine weitere Abstimmung im Bundesrat erforderlich ist, und tritt im wesentlichen zum in Kraft. 2 Im folgenden werden die leistungsrechtlichen Änderungen dargestellt; auf die Änderungen im Vertragsrecht der Pflegeeinrichtungen, der Qualitätssicherung und Transparenz sowie der Kooperation und Zusammenarbeit zwischen Pflegeeinrichtungen und Ärzten wird hingegen verzichtet. Das nun verabschiedete PflWEG ist nur ein Baustein einer notwendigen umfassenden Reform der sozialen Pflegeversicherung. Weder wurde eine nachhaltige Finanzierung geregelt, noch der rein somatische Pflegebedürftigkeitsbegriff überarbeitet. Eine bereits eingerichtete Kommission 3 soll bis zum einen Bericht mit konkreten Vorschlägen dazu unterbreiten. Dieser weitere Schritt wird die Diskussion um eine notwendige Reform in der nächsten Legislaturperiode bestimmen. 1. Schnellere Begutachtung und Befristung Künftig soll jeder Versicherter spätestens fünf Wochen nach Antragstellung das Ergebnis von seiner Pflegekasse schriftlich mitgeteilt bekommen ( 18 Abs. 3 SGB XI). Die Zuordndung zu einer Pflegestufe, die Anerkennung als Härtefall sowie die Bewilligung von Leistungen können befristet werden und enden dann mit Ablauf der Frist. Die Befristung erfolgt, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs nach der Einschätzung des MDK zu erwarten ist. Der Befristungszeitraum darf drei Jahre nicht überschreiten ( 33 Abs. 1 Sätze 4 ff. SGB XI). Die Vorpflegezeit für die erstmalige Inanspruchnahme der Verhinderungs- bzw. Urlaubspflege wird von zwölf auf sechs Monate verkürzt ( 39 Satz 2 SGB XI). 2. Schrittweise Anhebung der ambulanten Sach- und Geldleistungen Die Versicherten der sozialen Pflegeversicherung erhalten Leistungen nur dann, wenn zumindest eine erhebliche Pflegebedürftigkeit vorliegt. Eine erhebliche Pflegebedürftigkeit (so genannte Pflegestufe I, 1 BT-Drucks. 16/ Die Änderungsvorschläge des Ausschusses für Gesundheit ergeben sich aus BT- Drucks. 16/8525; die Änderungsanträge der Oppositionsfraktionen (FDP: BT-Drucks. 16/7491; Bündnis 90/Die Grünen: BT-Drucks. 16/7136; Die Linke: BT-Drucks. 16/7472) wurden abgelehnt. 3 siehe BT-Drucks. 16/7439, S. 44 1

3 15 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 3 Nr. 1 SGB XI) liegt vor, wenn bei den grundpflegerischen Verrichtungen der Körperpflege, Ernährung und Mobilität ein Tagesbedarf von mindestens 45 Minuten besteht. Je nach Grundpflegebedarf wird der Pflegebedürftige in eine der drei in 15 SGB XI geregelten Pflegestufen bzw. als so genannter Härtefall eingestuft. Die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung decken nicht den gesamten notwendigen Bedarf, sondern stellen lediglich ein finanzielles Budget zur Verfügung. Die Sach- und Geldleistungen werden zum erstmalig seit Einführung der sozialen Pflegeversicherung angehoben (sieht man von der Glättung bei der Euro- Umstellung ab). Gleich mitgeregelt wurde die schrittweise Anhebung der Leistungen jeweils zum und Von der Anhebung der Leistungen sind die Leistungen der vollstationären Pflege, also der Versorgung im Pflegeheim, in den Pflegestufen I und II ausgeschlossen. So will der Gesetzgeber dem in 3 SGB XI genannten Ziel der Stärkung der ambulanten vor der stationären Pflege näher kommen. Entscheidet sich der pflegebedürftige Versicherte seine Pflege durch geeignete Pflegekräfte, die bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind, zu erbringen, so erhält er Pflegesachleistungen nach 36 SGB XI. Die monatlichen Leistungen steigen wie folgt: Sachleistung, 36 SGB XI bisher Pflegestufe I 384,00 420,00 440,00 450,00 Pflegestufe II 921,00 980, , ,00 Pflegestufe III 1.432, , , ,00 Besteht ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand für einen Versicherten der Pflegestufe III, so erhält dieser als Härtefall nach 36 Abs. 4 SGB XI monatlich 1.918,00. Dieser Betrag wird nicht erhöht. Stellt der Pflegebedürftige seine Pflege durch familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflegekräfte sicher, so hat er einen Anspruch auf Pflegegeld gemäß 37 SGB XI. Der Pflegebedürftige ist in der Wahl zwischen den Leistungen nach 36 SGB XI (Sachleistung durch professionelle Pflegekräfte) und 37 SGB XI (Pflegegeld für selbst beschaffte ehrenamtliche Pflegekräfte) frei. 4 Die Pflegegeldleistungen werden folgendermaßen erhöht: 4 LSG Hessen, Urt. v , L 8 P 10/05 2

4 Geldleistung, 37 SGB XI Bisher Pflegestufe I 205,00 215,00 225,00 235,00 Pflegestufe II 410,00 420,00 430,00 440,00 Pflegestufe III 665,00 675,00 685,00 700,00 Nimmt der Versicherte Pflegegeldleistungen in Anspruch, so ist er nach 37 Abs. 3 SGB XI verpflichtet, in Pflegestufe I und II halbjährlich und in Pflegestufe III vierteljährliche Beratungsbesuche von zugelassenen Pflegeeinrichtungen sowie anerkannten Beratungsstellen abzurufen. Die Beratungsbesuche werden den professionellen Diensten mit bis zu 21,00 für die Pflegestufen I und II und bis zu 31,00 für die Pflegestufe III vergütet. 3. Dynamisierung der Leistungen Nach 30 SGB XI sollen die Leistungen nach diesen Anhebungen erstmals zum in drei Jahresschritten dynamisiert werden. Allerdings ist zu einer Anhebung erforderlich, dass die Bundesregierung einen Bericht zur Erforderlichkeit der weiteren Steigerung abgibt. Als ein Orientierungswert soll dabei die kumulierte Preisentwicklung der vergangenen drei abgeschlossenen Jahre dienen, allerdings sicherzustellen, dass der Anstieg der Leistungsbeträge nicht höher ausfällt als die Bruttolohnentwicklung im gleichen Zeitraum. Außerdem sollen die gesamtwirtschaftlichen Rahmenbedingungen berücksichtigt werden. Für eine Anhebung durch Rechtsverordnung ist die Zustimmung des Bundesrates erforderlich. Eine automatische Anpassung beispielsweise mittels Indexierung wurde vermieden. 4. Neue Option: Kombinationszuschlag für Tages- und Nachtpflege Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflege in teilstationären Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege einschließlich der Beförderung von und zur Einrichtung, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist ( 41 Abs. 1 SGB XI). Die monatlichen Leistungen der Tages- und Nachtpflege entsprechen den Leistungen nach 36 SGB XI. Die Leistungen der Tages- oder Nachtpflege ( 41 SGB XI) wurden bisher kaum in Anspruch genommen, da eine Kombination dieser Leistungen mit dem Pflegegeld ( 37 SGB XI) und den Pflegesachleistungen ( 36 SGB XI) nicht möglich war. Waren die Leistungen nach den 36 und 37 SGB XI bereits in Anspruch genommen worden, dann blieb kein Raum für die Tages- und Nachtpflege, es sei denn die Leistungen wurden privat gezahlt. Nach der näheren Bestimmung der Abs. 4 bis 6 des 41 3

5 SGB XI können pflegebedürftige Versicherte die Ansprüche auf Tages- und Nachtpflege, Pflegegeld und Pflegesachleistungen nach ihrer Wahl mit einander kombinieren. Zwar sind nicht alle denkbaren Kombinationen möglich, doch lässt sich vereinfachend sagen, dass für die Kombination der Leistung von Tages- und Nachtpflege sowie Pflegegeld oder Pflegesachleistung ein Zuschlag von 50 % auf die jeweilige Sachleistung in der konkreten Pflegestufe gewährt wird. Daher sind die Leistungen in der Kombination höher als würde nur eine Leistung (Tages- und Nachtpflege einerseits oder Pflegesachleistung oder Pflegegeld anderseits) gewählt wird. Um insbesondere auch einen Anreiz für Versicherte zu schaffen, die das Pflegegeld, also die Sicherstellung der Pflege durch ehrenamtliche Pflegekräfte gewählt haben, sich in professionelle teilstationäre Einrichtungen zu begeben, wurde der Kombinationszuschlag je Pflegestufe zwischen Pflegesachleistung und Pflegegeld gleichgestellt. Damit werden rund 1,0 Mio. Pflegebedürftige, die bisher ausschließlich ehrenamtliche Leistungen in Anspruch genommen haben, ermuntert, professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen. Die finanziellen Wirkung des Kombinationszuschlags zeigen die beiden nachstehenden Beispiele. Beispiel: Ein dementer Pflegebedürftiger der Pflegestufe III erhält Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes, wofür dieser monatlich 1.500,00 berechnet. Für eine alle zwei Tage stattfindende Tagespflege werden pro Termin 50,00, also insgesamt 750,00 bezahlt. a. Leistungen der Pflegeversicherung bisher: - Leistungen nach 36 SGB XI 1.432,00 - Leistungen nach 41 SGB XI 0,00 (bereits durch 36 SGB XI verbraucht) Private Zuzahlung: 818,00 (Rest Pflegedienst 68,00, Tagespflege 750,00). b. Leistungen der Pflegeversicherung ab : - Leistungen nach 36 SGB XI 1.470,00 - Leistungen nach 41 SGB XI 735,00 (50 % Zuschlag) Private Zuzahlung: 45,00. Beispiel Abwandlung, Pflegegeld: Ein dementer Pflegebedürftiger der Pflegestufe III wird von Ehefrau und Tochter gepflegt. Für eine alle zwei Tage stattfindende Tagespflege werden pro Termin 50,00, also insgesamt 750,00 bezahlt. 4

6 a. Leistungen der Pflegeversicherung bisher: - Leistungen nach 41 SGB XI max ,00, verbraucht 750,00 (= 52,37 %, 38 SGB XI) - Pflegegeld nach 37 SGB XI 316,54 (= 47,63 % von 665,00) b. Leistungen der Pflegeversicherung ab : - Leistungszuschlag 41 Abs. 5 SGB XI 735,00 (50 % von 1.470,00) - Bedarf 750,00, also Rest 15,00 (= 1,02 % von 1.470,00) - Pflegegeld nach 37 SGB XI 668,12 (= 98,98 % von 675,00). 5. Budgets der vollstationären Versorgung Pflegebedürftige haben nach 43 SGB XI Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheiten des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt. Die bisherigen Budgets für pflegebedingte Aufwendungen bleiben in der Pflegestufe I ( 1.023,00) und der Pflegestufe II ( 1.279,00) unverändert. Angehoben wird in gleichem Maße wie die ambulante Pflegesachleistung der Wert für Pflegestufe III sowie die Härtefälle der Stufe III: Budget, 43 SGB XI bisher Pflegestufe III 1.432, , , ,00 Härtefall 1.688, , , ,00 6. Leistungen zur Betreuung Demenzkranker Nach 45a SGB XI erhalten Personen mit einem besonderen Betreuungsaufwand, die häuslich gepflegt werden, zusätzliche Betreuungsleistungen. Voraussetzung hierfür ist neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ( 14, 15 SGB XI) ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung. Anspruchsberechtigt waren bisher zumindest erheblich also zumindest in Pflegestufe I eingestufte Pflegebedürftige. Dieser Personenkreis wird nunmehr erweitert auf Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht, bei denen aber ebenfalls demenzbedingte Fähigkeitsstörungen, geistige Behinderungen oder psychische Erkrankungen vorlie- 5

7 gen, die Auswirkungen auf die Aktivität des Täglichen haben, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz führen. Für die Feststellung einer eingeschränkten Alltagkompetenz durch den MDK ist maßgeblich, dass mindestens in zwei Bereichen des Katalogs des 45a Abs. 2 SGB XI eine dauerhafte oder regelmäßige Beeinträchtigung besteht. Bis zum konnten zusätzliche Betreuungsleistungen lediglich in Höhe von bis zu 460,00 jährlich beansprucht werden, 45b Abs. 1 SGB XI. Künftig steigt diese Leistung auf bis zu 100,00 monatlich (Grundbetrag) bzw. 200,00 monatlich (erhöhter Betrag), also auf 1.200,00 bzw ,00 jährlich an. Die Zuordnung, ob der Grundbetrag oder der erhöhte Betrag beansprucht werden kann, nimmt die Pflegekasse im Einzelfall und auf Empfehlung des MDK vor, wobei der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hierfür bis zum Richtlinien hierfür erstellen muss. Für die Betreuung Dementer in vollstationären Pflegeeinrichtungen wurde ein anderer Weg eingeschlagen. Nach 87 b SGB XI erhalten die vollstationären Pflegeeinrichtungen mit einem Personalschlüssel von 1:25 (eine Vollzeitstelle auf 25 Demenz Erkrankte) weiteres Personal, das allein von den gesetzlichen und privaten Pflegeversicherungen gezahlt wird. Die Heimbewohner und auch gegebenenfalls der Sozialhilfeträger werden mit diesen Kosten nicht belastet. Dieses zusätzliche Personal soll eingesetzt werden, um die Pflegebedürftigen zusätzlich zu betreuen und zu aktivieren. Der Spitzenverbund der Pflegekassen hat bis zum Richtlinien zur Qualifikation und zu den Aufgaben in der vollstationären Versorgung der Pflegebedürftigen zu beschließen. Die Richtlinien müssen vom zuständigen Bundesministerium für Gesundheit genehmigt werden. 7. Poolen von Leistungsansprüchen mehrerer Pflegebedürftiger Mehreren Pflegebedürftigen wird zukünftig die Möglichkeit geboten, Sachleistungen gemäß 36 SGB XI gemeinsam in Anspruch zu nehmen, sog. poolen. Dazu werden die Versicherten auf freiwilliger Basis gemeinsame Pflegeverträge nach 120 SGB XI mit den Leistungserbringern abzuschließen haben. Dazu sollen in den Vergütungsvereinbarungen poolspezifische Verrichtungstatbestände geschaffen werden, 89 Abs. 3 SGB XI. So soll in den Vergütungsvereinbarung zwischen dem Träger des ambulanten Pflegedienstes und der Pflegekasse die Zeit- bzw. Kostenersparnis durch das Poolen explizit Berücksichtigung finden. Damit soll dem Bedürfnis Pflegebedürftiger Rechnung getragen werden, im Alter gemeinsam in anderen Wohnformen, z.b. in Senioren-Wohngemeinschaften, und möglichst selbst bestimmt zu leben. 6

8 8. Beratung Überraschend großes Gewicht in der Diskussion des Gesetzentwurfs hatte die geplante Einführung neuer Pflegestützpunkte zur Beratung ( 92 c SGB XI). Diese können auf Wunsch der Bundesländer eingerichtet werden, die von den Pflegekassen finanziert werden sollen. In allen 16 Bundesländern sind zwischenzeitlich Modellprojekte dazu eingerichtet worden. Eine entscheidende Verbesserung in der Pflegeberatung und Antragstellung ist durch die Pflegeberater in 7 a SGB XI geregelt worden. Ab dem haben die Versicherten Anspruch auf eine individuelle Beratung und Hilfestellung durch einen so genannten Pflegeberater bei der Auswahl und Inanspruchnahme vorgesehener Sozialleistungen sowie sonstiger Hilfsangebote, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege, Versorgungs- und Betreuungsbedarf ausgerichtet sind. Die Aufgabe der Pflegeberater, die vorrangig von den Pflegekassen gestellt werden, ist die Erstellung eines Versorgungsplanes. Der Pflegeberater wirkt aber nicht nur bei der Aufstellung mit, sondern soll auch die Durchführung der erforderlichen Maßnahmen einschließlich der Antragstellung und der Genehmigung durch den jeweiligen Leistungsträger begleiten. Dazu gehört ausdrücklich auch die Hilfestellung bei der Antragstellung für Anträge nach dem SGB XI und dem SGB V. (Der Aufsatz erscheint ergänzt um das Beitragsrecht im Juni 2008 in der Zeitschrift Deutsches Steuerrecht DStR) 7