Erfahrung mit der japanischen. Pflegeversicherung. Dr. Katsuaki Matsumoto. Informationsdienst Köln, Sept

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1 Erfahrung mit der japanischen Pflegeversicherung Dr. Katsuaki Matsumoto Informationsdienst Köln, Sept Hansaring 43 Telefon: Köln Telefax: Homepage:

2 Vortrag bei der GVG am 6. März 2003 von Dr. Katsuaki Matsumoto Abteilungsleiter im National Institute of Population and Social Security Research Ministry of Health, Labour and Welfare 2

3 Zum Inhalt Vorwort Seite 4 1. Hintergründe der Einführung der Pflegeversicherung Seite 6 in Japan 2. Vergleich zwischen den beiden Pflegeversicherungen Seite 8 3. Situation der Pflegeversicherung Seite Weiterentwicklung der Pflegeversicherung Seite Schlussbemerkung Seite 18 3

4 Vorwort Es dürfte ein bislang einmaliges Ereignis sein, dass im Rahmen einer Veranstaltung der GVG ein japanischer Experte über Probleme der japanischen Sozialpolitik referiert. Dieses Ereignis belegt deutlicher als alle Theorien, dass Sozialpolitik nicht mehr eine nur nationale Domäne ist, sondern unter den Auspizien der Globalisierung in zunehmendem Maße internationalen Einflüssen unterliegt. Die Pflegeversicherung ist dafür ein anschauliches Beispiel. Nach verschiedenen europäischen Staaten hat Japan, das eine besonders hohe Lebenserwartung auszeichnet, sich für eine Absicherung der Pflegebedürftigkeit entschieden. Bei der Vorbereitung dieser Reform haben rechtsvergleichende Untersuchungen eine große Rolle gespielt. Insbesondere die deutsche Regelung ist intensiv untersucht und analysiert worden. Die in Japan gefundene Lösung orientiert sich in starkem Maße am deutschen Modell, in einigen Punkten gibt es jedoch bedeutsame Abweichungen. So kennt z. B. das japanische Recht kein Pflegegeld. Inzwischen haben die Japaner erste Erfahrungen mit ihrer Pflegeversicherung gewonnen. Darüber hat Dr. Matsumoto in einer Sitzung des Pflegeausschusses der GVG berichtet. Von den japanischen Erfahrungen mit einem dem deutschen sehr ähnlichen Modell zu hören, ist besonders interessant in einem Augenblick, in dem in Deutschland über Reformen der Pflegeversicherung nachgedacht wird. Der Verfasser des nachfolgenden Berichtes ist aufgrund seiner Funktion im Forschungsinstitut des japanischen Sozialministeriums mit der japanischen Pflegeversicherung bestens vertraut, gleichzeitig hat er sich seit Jahren mit dem deutschen System sozialer Sicherheit, vor allem auch der Pflegeversicherung, beschäftigt und darüber in Japan und in Deutschland publiziert. Herr Matsumoto ist dadurch in der Lage, die Entwicklung der Pflegeversicherung in Japan und Deutschland zu analysieren und miteinander zu vergleichen. Dies macht seinen Bericht auch für die deutsche Sozialpolitik interessant. Professor Dr. B. v. Maydell, stv. Vorsitzender der GVG 4

5 Meine Damen und Herren, ich danke Ihnen für die Einladung zu dieser Sitzung. Ich freue mich sehr, heute einen Vortrag über die Erfahrungen mit der japanischen Pflegeversicherung halten zu können. Seit langem spielen die vier Säulen der Sozialversicherung, die Kranken-, Renten-, Arbeitslosen- und Unfallversicherung, die wichtigste Rolle in unserem sozialen Sicherheitssystem. Das deutsche System ist immer ein Vorbild für uns gewesen, nach dem wir unser Sozialversicherungssystem aufgebaut und entwickelt haben. Eine Diskussion über die Absicherung des Pflegerisikos gibt es auch in Japan seit über 15 Jahren. Die Pflegeversicherung in Deutschland hatte sicher einen großen Einfluss auf die Einführung der japanischen Pflegeversicherung. Kurz vor dem Inkrafttreten des deutschen Pflegeversicherungsgesetzes wurde im Dezember 1994 in Japan eine Sachverständigenkommission eingesetzt und die Vorbereitung des neuen Gesetzes begann. Das deutsche Pflegeversicherungsgesetz und dessen Umsetzung konnten uns viele wichtige Informationen geben. Deshalb hat das japanische Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt Herrn Prof. Dr. von Maydell einen Forschungsauftrag über die Pflegeversicherung erteilt. Er hat auch in Japan Vorträge über dieses Thema gehalten. Da ich damals in der japanischen Botschaft in Bonn als Sozialattaché gearbeitet habe, kann ich mich an diese Aktivitäten gut erinnern. Sie haben viel dazu beigetragen, die Notwendigkeit der Pflegeversicherung in Japan erkennen zu lassen und den Gesetzesentwurf zu erarbeiten. Fast drei Jahre sind schon vergangen, seit das japanische Pflegeversicherungsgesetz am 1. April 2000 in Kraft getreten ist. Das Gesundheitsministerium bewertet grundsätzlich in einer ersten Zwischenbilanz die Pflegeversicherung positiv. Doch gibt es Lücken und Reformbedarf, die auch das Ministerium kennt. Heute versuche ich, diese beiden Seiten der 3-jährigen Erfahrungen mit der japanischen Pflegeversicherung im Vergleich mit der deutschen Situation dar- 5

6 zustellen. Dabei möchte ich zugleich aufzeigen, dass es viele Gemeinsamkeiten zwischen unseren beiden Ländern gibt. Mein Vortrag besteht aus vier Teilen. Zuerst spreche ich über die Hintergründe der Einführung der Pflegeversicherung in Japan. Zum zweiten möchte ich versuchen, die beiden Pflegeversicherungsgesetze zu vergleichen und die wichtigsten Unterschiede aufzuzeigen. Dann berichte ich über die aktuelle Situation der japanischen Pflegeversicherung. Zum Schluss möchte ich meine persönliche Meinung zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung zum Ausdruck bringen. Die private Pflegeversicherung spielt nur eine ergänzende Rolle in Japan. 1 Deshalb behandele ich hier und heute hauptsächlich die soziale Pflegeversicherung. 1. Hintergründe der Einführung der Pflegeversicherung in Japan Genauso wie in Deutschland wird prognostiziert, dass sich der Anteil der älteren Mitbürger in Japan wegen des Sinkens der Geburtenrate und des Anstiegs der Lebenserwartung künftig drastisch erhöhen wird. Abbildung 1 zeigt den Wandel der Bevölkerungsstruktur nach der neuesten Vorausberechnung unseres Instituts. Dies ist die offizielle Prognose der japanischen Regierung. Der Anteil der Menschen im Alter von 65 und mehr an der Gesamtbevölkerung wird von 17,4 % im Jahr 2000 auf 29,6 % im Jahr 2030 ansteigen. Mit dieser Entwicklung wird voraussichtlich die Zahl der Pflegebedürftigen deutlich steigen, wie Abbildung 2 zeigt (von 2,8 Mio. im Jahr 2000 auf 5,2 Mio. im Jahr 2025). Durch die Zunahme der Frauenerwerbstätigkeit und der Zahl der 1- oder 2-Personen- Haushalte wird es immer schwerer, Pflegebedürftige durch ihre Familienangehörigen betreuen zu lassen. Vor diesem Hintergrund ist zu erwarten, dass sich der Bedarf an Pflegediensten und Pflegeeinrichtungen deutlich vergrößern wird. 1 z. B.: Das japanische Pflege- und Krankenversicherungsgesetz kennt keine Versicherungsfreiheit für Arbeitnehmer, deren Arbeitsentgelt eine Obergrenze übersteigt. 6

7 Seit 1963 gibt es in Japan das Gesetz über die Wohlfahrt älterer Menschen (GWÄ). Bis zur Einführung der Pflegeversicherung haben die Kommunen pflegebedürftigen älteren Personen nach diesem Gesetz ambulante und stationäre Leistungen gewährt. Die Hälfte der Kosten für diese Leistungen wurde vom Staat und die andere Hälfte von den Kommunen und Präfekturen getragen. Sie haben diese Kosten aus Steuermitteln finanziert. Das GWÄ sah lediglich vor, dass die Kommunen geeignete Maßnahmen zur Versorgung pflegebedürftiger Personen zu treffen hatten. Pflegebedürftige Personen hatten nach diesem Gesetz keinen Rechtsanspruch auf Pflegeleistungen. Mangels ausreichender pflegerischer Versorgung waren Leistungsempfänger nach dem GWÄ in der Hauptsache pflegebedürftige Personen mit niedrigerem Einkommen. Es ist unmöglich, den noch wachsenden künftigen Pflegebedarf durch dieses System zu decken, weil die öffentlichen Haushalte angesichts des niedrigen Wirtschaftswachstums sehr knapp bei Kasse sind. Im bisherigen System gab es ein weiteres großes Problem. In Japan sind pflegebedürftige ältere Menschen nicht nur in Pflegeheimen, sondern auch in Nursing Homes und in Krankenhäusern untergebracht. Tabelle 1 zeigt die Unterschiede zwischen diesen Einrichtungen. Nursing Homes sind Einrichtungen, die dazu dienen sollen, durch vorübergehenden Aufenthalt etwa nach einer stationären Behandlung im Krankenhaus Pflege unter medizinischer Beobachtung und Rehabilitation mit dem Ziel einer Rückkehr nach Hause zu ermöglichen. Nach einem anderen Gesetz, dem Gesetz über die Gesundheit älterer Menschen (GG A ), konnten pflegebedürftige ältere Personen in letzteren Einrichtungen stationäre medizinische Behandlung und Betreuung erhalten. Ursprünglich sollten sie in ihrem pflegerischen und medizinischen Bedarf entsprechenden Einrichtungen untergebracht sein. Aber viele ältere Menschen, die umfassender Pflege bedürfen, sind tatsächlich in Krankenhäusern untergebracht. Diesen Personen kann somit weder die notwendige Pflege, noch ein ihrer Situation entsprechendes Umfeld geboten werden. Ihre Unterbringung in Krankenhäusern verursacht außerdem mehr Kosten als es in Pflegeheimen der Fall wäre. 7

8 Ursache dieses Problems waren Unterschiede in der Höhe der Selbstbeteiligung und im Leistungserbringungsverfahren. Für eine pflegebedürftige Person mit höherem Einkommen war die Selbstbeteiligung bei der Unterbringung in einem Pflegeheim höher als im Nursing Home oder Krankenhaus. Sie konnten stationäre Leistungen in einem von ihnen selbst gewählten Nursing Home oder Krankenhaus erhalten. Hingegen setzte die Unterbringung in einem Pflegeheim eine Entscheidung der Kommune voraus. Um diesen beiden Problemen entgegenzuwirken, war es erforderlich, ein neues, umfassendes System zur Absicherung des Pflegerisikos aufzubauen, welches die langfristig steigenden Pflegekosten bewältigen können sollte. Um Leistungen dem wirklichen Bedarf der Pflegebedürftigen gemäß anbieten zu können, sollten sowohl der Selbstkostenanteil als auch das Verfahren der Leistungsinanspruchnahme auf eine gemeinsame Grundlage gestellt werden. Hierfür bietet sich die Pflegeversicherung als beste Lösung an. 2. Vergleich zwischen den beiden Pflegeversicherungen Die japanische Pflegeversicherung hat viele Gemeinsamkeiten mit der deutschen Pflegeversicherung. Gleichzeitig gibt es einige Unterschiede zur deutschen Pflegeversicherung, die hervorgehoben werden sollen. (1) Abgesichertes Risiko Gegenstand der Absicherung ist der altersbedingte Pflegebedarf. Jüngere Behinderte sollen nicht in den personellen Anwendungsbereich der Pflegeversicherung fallen. Nach dem Gesetz über die Wohlfahrt behinderter Menschen bieten die Kommunen diesen Personen neben Pflegeleistungen auch Ausbildungs- und Eingliederungshilfen an. (2) Versicherter Personenkreis Aus diesem Grund sieht das Gesetz vor, dass Versicherte im Sinne der Pflegeversicherung nur Personen ab 40 Jahren sein sollen. Für diesen Personenkreis 8

9 ist die Wahrscheinlichkeit, dass ihnen Leistungen aus der Pflegeversicherung tatsächlich zugute kommen, relativ hoch. Der versicherte Personenkreis soll zum einen Personen ab 65 Jahren (Versichertengruppe 1), zum anderen Personen zwischen 40 und 65 Jahren (Versichertengruppe 2) umfassen. Zwischen diesen Versichertengruppen gibt es Unterschiede bei der Leistungsinanspruchnahme und bei der Berechnung des Beitrags (Tabelle 2). Die zur Versichertengruppe 2 gehörigen Personen können Pflegeleistungen nur erhalten, wenn ihre Pflegebedürftigkeit durch eine der altersbedingten Krankheiten, die in einer Rechtsvorschrift aufgeführt sind, verursacht worden ist. (3) Versicherungsträger Träger der Pflegeversicherung sind die Kommunen. Für Versicherte ist die Kommune des Wohnorts zuständig. Jede Kommune ist finanziell eigenständig. Die Kommunen waren auch bereits Leistungsträger nach dem GWÄ und GGÄ. (4) Feststellung der Pflegebedürftigkeit Die Kommunen müssen durch eine Begutachtungskommission prüfen lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Diese Begutachtung besteht aus zwei Arbeitsschritten. Zunächst wird ein Fragebogen mit 85 Fragen über die körperliche und geistige Situation ausgefüllt und per Computer analysiert. Aufgrund dieses Ergebnisses stellt dann die Kommission die Pflegebedürftigkeit und Pflegestufe fest. Pflegebedürftige Personen sind nach dem Zeitaufwand für die Pflege einer der sechs Stufen (Tabelle 3) zuzuordnen. Dieser Zeitaufwand wird bei der ersten Prüfung statistisch berechnet. Er entspricht nicht dem Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger für die Pflege normalerweise benötigt. Aus diesem Grund stimmen diese Stufen nicht mit den deutschen Pflegestufen überein. Sicher ist, dass zu den Pflegebedürftigen im Sinne der japanischen Pflegeversicherung Personen gehören, die in geringerem Maße als in der deutschen Pflegeversicherung der Hilfe bedürfen. Personen, die nur gelegentlich hauswirtschaftlicher Versorgung benötigen, konnten nach dem GWÄ Leistungen erhalten. Das Pfle- 9

10 geversicherungsgesetz hat den Begriff der Pflegebedürftigkeit so gefasst, dass diese Personen nach wie vor ihre Leistungen bekommen. (5) Leistungen In der japanischen Pflegeversicherung werden verschiedene Leistungen sowohl im ambulanten als auch stationären Bereich angeboten (Tabelle 4). Noch nicht Pflegebedürftige, d. h. die sogenannten Hilfsbedürftigen, erhalten nur ambulante Leistungen. Das japanische Pflegeversicherungsgesetz sieht keine Gewährung von Pflegegeld vor. Von seiten japanischer Frauen stieß ein entsprechender Vorschlag auf Widerstand, da sie befürchteten, durch Bargeldleistungen würden die pflegenden Personen, meistens Frauen, zu dieser Aufgabe verpflichtet. Zur Pflege im stationären Bereich stehen nicht nur Pflegeheime, sondern auch Nursing Homes und spezielle Betten in Krankenhäusern für Patienten, die einer langfristigen Behandlung bedürfen, oder für demente alte Menschen zur Verfügung. Auch die Planung der ambulanten Pflege ist eine der von der Pflegeversicherung angebotenen Leistungen. Dabei koordiniert der Care Manager die verschiedenen Leistungen, die eine pflegebedürftige Person erhält. (6) Selbstbeteiligung Pflegebedürftige erhalten die Leistungen grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen. Sie tragen 10 % der Kosten dafür als Selbstbeteiligung. 2 Die von der Pflegeversicherung getragenen Gesamtleistungskosten für ambulante Leistungen dürfen in der jeweiligen Pflegestufe eine Obergrenze nicht übersteigen. Überschreiten sie diese Obergrenze, dann muss die pflegebedürftige Person die Kostendifferenz selbst tragen. Tabelle 3 zeigt diese Obergrenze, die der Gesundheitsminister bestimmt hat. Diese Obergrenze ist in Japan viel höher als in Deutschland. Keine Obergrenze ist für stationäre Leistungen vorgesehen. Aber bei stationärer Pflege muss die pflegebedürftige Person zusätzlich zu der 10 %igen Selbstbeteiligung die Kosten für die Verpflegung übernehmen. 10

11 (7) Pflegevergütung Die Höhe der Pflegevergütung wird vom Gesundheitsminister bestimmt. Die Bewertungsrelationen der Leistungen sind einheitlich, doch die Punktwerte werden von Region zu Region differenziert festgelegt. Tabelle 5 zeigt einige Beispiele für diese Vergütungen, anhand derer man die Höhe der Selbstbeteiligung errechnen kann. Ein Pflegebedürftiger der Stufe 5 in diesem Pflegeheim soll monatlich 244 Euro als Selbstbeteiligung und 192 Euro für die Verpflegung tragen. Dieser Betrag ist viel kleiner als der Selbstkostenbeitrag in Deutschland. Der Staat und die Präfekturen leisten Zuschüsse aus Steuermitteln an die zugelassenen Pflegeeinrichtungen. Dabei übernehmen sie drei Viertel der Investitionskosten des zugelassenen Pflegeheims. (8) Finanzierung Abbildung 3 zeigt das Finanzierungssystem der japanischen Pflegeversicherung. Die Leistungskosten für die Pflegeversicherung werden durch Beiträge und öffentliche Zuschüsse je zur Hälfte gedeckt. Der Staat trägt 25 %, die Präfekturen und die Kommunen tragen jeweils 12,5 % der entstehenden Kosten. 33 % der Kosten werden durch Umlagen der Krankenversicherungsträger getragen. Der einzelne Krankenversicherungsträger leistet seine Umlage nach Maßgabe der Zahl seiner Versicherten zwischen 40 und 65 Jahren. Diese Versicherten zahlen zusätzlich zum Krankenversicherungsbeitrag einen Beitrag zur Pflegeversicherung, der ebenfalls nach der Beitragsbemessungsgrundlage berechnet wird. Dieser Beitragssatz ist je nach Krankenversicherungsträger unterschiedlich hoch. Für 17 % der entstehenden Kosten zieht die Kommune Versicherungsbeiträge der Versicherten ab 65 Jahren ein. Die Höhe dieser Beiträge ist einkommensabhängig gestaffelt. Die Standardbeitragshöhe ist alle drei Jahre neu festzuset- 2 Es gibt eine Belastungsgrenze. 11

12 zen. Sie unterscheidet sich von Kommune zu Kommune, da sie von der Höhe der Leistungsausgaben pro Versichertem in jeder Kommune abhängt. Das Verhältnis von 33 % zu 17 % entspricht dem Zahlenverhältnis der Versicherten der Versichertengruppe 2 zu denen der Versichertengruppe 1 in ganz Japan. Es wird sich mit dem Wandel der Bevölkerungsstruktur ändern. 3. Situation der Pflegeversicherung (1) Versicherte Ende Oktober 2002 gab es in der Pflegeversicherung rd. 66 Mio. Versicherte. 23 Mio. Personen davon waren ab 65 Jahre, 43 Mio. Personen 40 bis 65 Jahre alt. (2) Pflegebedürftige Es gab 3,3 Mio. Pflegebedürftige (inkl. Hilfsbedürftige) nach den Maßstäben des Pflegeversicherungsgesetzes. Darunter waren 3,2 Mio. Pflegebedürftige ab 65 Jahre alt. Deren Anteil an den Versicherten ab 65 Jahren ist (wie in Abbildung 4 ersichtlich) gestiegen; Ende Oktober 2002 betrug er 13,5 %. 3 Die Pflegebedürftigen verteilen sich (wie Abbildung 5 zeigt) auf die sechs Pflegestufen. Wie Abbildung 6 (1+2) verdeutlicht, ist der Anteil der Pflegebedürftigen in jeder Altersgruppe ab 65 Jahren in Japan viel größer als in Deutschland. Der Unterschied der Maßstäbe für die Bestimmung der Pflegebedürftigkeit zwischen den beiden Ländern ist für dieses Ergebnis ursächlich. (3) Inanspruchnahme der Pflegeleistungen Im August 2002 erhielten Pflegebedürftige ambulante Leistungen und Pflegebedürftige stationäre Leistungen in der Pflegeversicherung. Das heißt zugleich, dass Pflegebedürftige keine Leistungen erhielten. 3 Das Ergebnis der Begutachtung zeigt einen großen regionalen Unterschied. Die Differenz zwischen höchstem und niedrigstem Wert ist über 7 Prozentpunkte. 12

13 Zu diesem Personenkreis gehören zum einen Personen, die wegen schwerer Krankheit in Krankenhäusern behandelt werden, zum anderen Personen, die noch von ihren Familienangehörigen betreut werden. Abbildung 7 zeigt die Entwicklung der Zahl der Leistungsempfänger. Die Zahl der Empfänger ambulanter Leistungen ist seit zwei Jahren deutlich gestiegen. Ebenfalls ist der Anteil der Ausgaben für ambulante Leistungen an den Gesamtleistungsausgaben von 28 % im April 2000 auf 40 % im August 2002 gestiegen. Vor allem haben sich die Ausgaben für die häusliche Pflege und Tagespflege stark erhöht. Diese Entwicklung zeigt, dass die große Mehrheit der Pflegebedürftigen im ambulanten Bereich deutlich höhere Leistungen als früher erhält. Im stationären Bereich gibt es mangels hinreichenden Angebots lange Wartelisten bei Pflegeheimen. Aus diesem Grund hat die Inanspruchnahme stationärer Leistungen nach der Einführung der Pflegeversicherung einen geringeren Zuwachs gehabt. Die durchschnittlichen Ausgaben für ambulante Leistungen je Empfänger beliefen sich im Dezember 2002 auf 750 Euro pro Monat. Sie waren mithin viel höher als in Deutschland (Tabelle 6). Gleichwohl betrugen sie nur ca. 40 % der Leistungsobergrenze. Es wird kritisiert, dass die Pflegebedürftigen z. B. wegen der hohen Selbstbeteiligung nicht genügend Leistungen in Anspruch nehmen könnten. Aber man muss berücksichtigen, dass diese Obergrenze einem Leistungsniveau entspricht, das die Pflegeversicherung nach der Pflegestufe gewährleistet und das erheblich höher ist als das frühere Leistungsniveau nach dem GWÄ. Dieses Maß der Leistungsinanspruchnahme war schon vor dem Inkrafttreten des Pflegeversicherungsgesetzes mehr oder weniger zu erwarten gewesen. Die höhere Leistungsobergrenze und Pflegevergütung sind die Ursachen dafür, dass die Ausgaben in Japan viel höher sind als in Deutschland. Die Leistungsempfänger verteilen sich (Tabelle 7) auf die Pflegestufen. Während die Hälfte der Empfänger ambulanter Leistungen Hilfsbedürftige und Pfle- 13

14 gebedürftige der Stufe 1 waren, waren die Hälfte der Empfänger stationärer Leistungen Pflegebedürftige der Stufen 4 und 5. Von allen Arten ambulanter Leistungen hatte die häusliche Pflege die größte Bedeutung. Im Oktober 2002 wählten 44% der Empfänger ambulanter Leistungen diese Leistungsart. Bemerkenswert ist, dass an zweiter Stelle die Tagespflege (37%) rangierte. Die Tagespflege kann viel dazu beitragen, die pflegenden Familienangehörigen physisch und psychisch zu entlasten. Zugleich kann ein Pflegebedürftiger durch die Inanspruchnahme dieser Leistung eine gute Gelegenheit bekommen, Kontakte mit anderen Menschen aufzunehmen und seine Vereinsamung zu vermeiden. Die Leistungsausgaben je Versicherten ab 65 Jahren unterschieden sich nach der Region. Im Finanzierungssystem der japanischen Pflegeversicherung beeinflussen die Leistungsausgaben die Beitragshöhe jeder Region für die Versichertengruppe 1, da sie nach dem prozentualen Anteil der Leistungsempfänger an der Zahl der Versicherten und anhand der durchschnittlichen Aufwendungen pro Leistungsempfänger berechnet wird. Die letzteren hängen von dem in jeder Region zur Verfügung stehenden Leistungsangebot ab, d. h. vom Bestand an Pflegediensten und Pflegeeinrichtungen. Durch dieses Finanzierungssystem hat der Aufbau von Pflegeeinrichtungen die Konsequenz, den Beitrag der Versicherten ab 65 Jahren in der Kommune des Standortes zu erhöhen. Aus diesem Grund gibt das System möglicherweise den Kommunen einen Anreiz, den Auf- und Ausbau der pflegerischen Infrastruktur in ihrer zuständigen Region nicht voranzutreiben. (4) Finanzielle Situation der Pflegeversicherung Wie Abbildung 8 zeigt, werden die Gesamtleistungsausgaben der japanischen Pflegeversicherung im Finanzjahr 2003 voraussichtlich rd. 40 Mrd. Euro betragen. Die Gesamtausgaben der Pflegeversicherung sind in Japan damit viel höher als in Deutschland. 14

15 Die finanzielle Entwicklung der Pflegeversicherung verlief bisher grundsätzlich positiv. Bei den meisten Versicherungsträgern entstanden Überschüsse. Da die Leistungsausgaben vor allem für ambulante Pflege auch zukünftig wachsen werden, ist zu befürchten, dass viele Kommunen den Beitrag der Versicherten ab 65 Jahren im nächsten Zeitabschnitt (Finanzjahr 2003 bis 2005) erhöhen müssen. 390 Kommunen, was 13,6% aller Kommunen entspricht, mussten im Jahr 2001 Darlehen aufnehmen, um Defizite zu decken. Diese Kommunen müssen im nächsten Zeitabschnitt mit Beitragseinnahmen und öffentlichen Zuschüssen nicht nur die wachsenden Leistungsausgaben decken, sondern auch diese Darlehen zurückzahlen. Nach den Vorausberechnungen der Kommunen soll die durchschnittliche Beitragshöhe der Versicherten ab 65 Jahren von 24 auf 27 Euro pro Monat für den nächsten Zeitabschnitt erhöht werden. Der Beitrag der Versicherten zwischen 40 und 65 ist Jahr für Jahr erhöht worden. Er betrug durchschnittlich 22 Euro pro Monat im Jahr 2000 und wird voraussichtlich im Jahr Euro pro Monat betragen. (5) Pflegeinfrastruktur Die Leistungen der Pflegeversicherung werden durch die von der Präfektur zugelassenen Pflegedienste und Pflegeeinrichtungen gewährt. 5.1) Pflegedienste Die Leistungserbringer ambulanter Pflege haben (wie in Abbildung 9 ersichtlich) seit dem Inkrafttreten des Pflegeversicherungsgesetzes deutlich an Zahl zugenommen. 4 Auf den Markt der ambulanten Pflege sind viele gewerbliche Leistungserbringer getreten. Im April 2002 befanden sich 43% der Pflegedienste in gewerblicher, 55% in gemeinnütziger und 2% in öffentlicher Trägerschaft. 4 Die Zahl der zugelassenen Pflegedienste ist von im April 2000 auf im Januar 2003 gestiegen. In diesem Zeitraum ist die Zahl der zugelassenen Tagespflegeeinrichtungen von auf gestiegen. 15

16 5.2) Pflegeeinrichtungen Im Januar 2003 gibt es ca zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen. Dies sind ca. 950 Einrichtungen mehr als im Oktober Darunter sind Pflegeheime, Nursing Homes und Krankenhäuser. Die Entwicklung der Pflegeheime hängt hauptsächlich von den öffentlichen Haushalten ab, weil drei Viertel der Investitionskosten der Pflegeheime aus öffentlichen Zuschüssen finanziert werden. Seit 1990 wird der Aufbau der Pflegeeinrichtungen nach dem 10 Jahres- Investitionsplan des Staates (dem sogenannten Gold-Plan ) stark gefördert. Laut Angabe der Kommunen warten dennoch zahlreiche pflegebedürftige Personen auf freie Plätze in Pflegeheimen. Gewerbliche Körperschaften wie Aktiengesellschaften dürfen nach dem geltenden Gesetz nicht Träger derartiger Einrichtungen werden 5, weil es zu befürchten ist, dass sie ihre Gewinne über die Leistungsqualität stellen. (6) Pflegevergütung Seit einem Jahr berät der Beirat für die Pflegeversicherung über die Pflegevergütung. In dieser Beratung sind die steigenden Leistungsinanspruchnahmen und die Beitragssatzstabilität, das sinkende Preis- und Lohnniveau sowie die Geschäftslage der Leistungserbringer berücksichtigt. Der Gesundheitsminister hat vor, das Niveau der Pflegevergütung aufgrund einer Empfehlung des Beirats zum 1. April 2003 zu ändern. Einerseits wird die Vergütung für die stationäre Pflege gesenkt (Tabelle 5), andererseits wird die Vergütung für die häusliche Pflege erhöht. Diese Änderung hat die Auswirkung, die Gesamtleistungsausgaben um 2,3% zu reduzieren. 4. Weiterentwicklung der Pflegeversicherung Die Pflegeversicherung hat es ermöglicht, dass viele Pflegebedürftige erheblich mehr Leistungen erhalten als bisher. Es gibt aber noch Lücken und Reformbedarf. Dazu zählen z. B. eine bessere Versorgung demenzkranker Menschen, die Förderung der Prävention und der Rehabilitation, die Verbesserung der Qualifikation des Care Managers durch Weiterbildung, die Beseitigung des 5 Die wirtschaftlichen Organisationen fordern immer dazu auf, diese Regel zu lockern. Die Wohlfahrtsorganisationen und die Ärztekammer sind gegen diese Deregulierung. 16

17 Mangels an Pflegeheimen und die Verbesserung der Wohnqualität in Pflegeheimen. Eines der wichtigsten Themen bei der nächsten Reform des Pflegeversicherungsgesetzes wird es sein, die finanzielle Stabilität der Pflegeversicherung sicherzustellen. Wie ich schon erklärt habe, ist in Japan ein weiterer Personenkreis in die Gruppe der Pflegebedürftigen einbezogen und erhält auch höhere Leistungen als in Deutschland. Das ist zum einen darauf zurückzuführen, dass es in Japan schon vor dem Pflegeversicherungsgesetz ein Gesetz gab, nach dem ein bestimmtes Leistungsniveau gewährleistet wurde, zum anderen darauf, dass familiärer Pflege in der japanischen Pflegeversicherung ein viel kleinerer Wert beigemessen wird als in der deutschen. Man kann sogar die Absicht des Gesetzgebers erkennen, familiäre Pflege möglichst weitgehend durch Pflege durch Pflegedienste und Pflegeeinrichtungen zu ersetzen. Darüber hinaus wird in Zukunft die Zahl der älteren Menschen in Japan stärker zunehmen als in Deutschland. Nach einer Prognose werden die Gesamtausgaben im Jahr 2010 gut 80 Mrd. Euro betragen. Der Betrag ist fast doppelt so groß wie im Jahr Durch diese finanzielle Entwicklung würde sich der Beitrag der Pflegeversicherung noch erhöhen. Eine Lösung dieses Problems könnte sein, den versicherten Personenkreis zu erweitern. Wenn Personen ab 20 Jahren Pflichtversicherte würden, würde die Zahl der Beitragszahler um 50% zunehmen. Diese Änderung würde aber erfordern, dass die Pflegeversicherung auch jüngeren Behinderten Pflegeleistungen gewähren würde. Die betroffenen Organisationen befürchten, dass auch Behinderte dann eine zehnprozentige Selbstbeteiligung tragen müssten und dass das Leistungsspektrum schmäler würde. Natürlich muss dieser Konsequenz entgegengewirkt werden. Aber ich glaube, dass eine derartige Reform dazu beitragen könnte, den Mangel an Finanzmitteln für Behinderte zu bewältigen und das Versorgungsniveau deutlich zu erhöhen. 17

18 5. Schlussbemerkung Zwischen den Pflegeversicherungen beider Länder gibt es einige große Unterschiede aus historischen, ökonomischen und sozialpolitischen Gründen. Doch vor uns stehen auch viele gemeinsame Probleme, für die wir Lösungen finden sollten, um auch künftig Pflegebedürftigen eine geeignete Pflege zu gewährleisten. In dieser Hinsicht halte ich eine Zusammenarbeit zwischen Deutschland und Japan für sehr wichtig. Letztes Jahr hatten wir in Japan Gelegenheit, mit Herrn Prof. Dr. von Maydell, Herrn Dr. Schulte und Herrn Knieps Meinungen über die Sozialpolitik auszutauschen. Ich hoffe, dass diese Beziehungen sich weiter entwickeln. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. 18

19 Abbildung 1 Anteil der Menschen im Alter 65 und mehr an der Gesamtbevölkerung Anteil (%) ,2 35, ,8 29,6 25,7 28,8 28, ,4 15,9 22,5 20,1 21,4 Japan Deutschland Jahr 15,9 = Jahr 1999 Quelle: National Institute of Population and Social Security Research, Population Projections for Japan : , Tokyo 2002, S.73 ; Statistisches Bundesamt, Ergebnisse der 9. Koordinierten Bevölkerungsvorausberechnungen, Wiesbaden 2000, S.22, Variante 2. 19

20 Abbildung 2 Entwicklung der Zahl der Pflegebedürftigen Mio 6 5,2 5 3, , Jahr Quelle: Vorausberechnung des Ministeriums für Gesundheit und Wohlfahrt

21 Tabelle 1 Vergleich der stationären Einrichtungen für Pflegebedürftige Einrichtung Bewohner/Patienten Selbstkostenbeteiligung Größe des (bis zum Inkrafttreten des Wohnplatzes Pflege VGs) Personelle Anforderungen (je 100 Bewohner/Patienten) Anzahl der Einrichtungen (Betten) Pflegeheim Pflegebedürftige, einkommensabhängiger mindestens 1 Arzt (nebenamtlich) 4.214* die nicht häuslich Selbstkostenanteil m² 3 Krankenschwestern ( ) gepflegt werden (monatlich EUR, pro Person 31 Pflegepersonen können durchschnittlich 1 Care Manager ca. 330 EUR pro Monat) Sonstige Nursing Home Pflegebedürftige, einheitliche mindestens 1 Arzt (hauptamtlich) ** die nicht mehr einer Selbstbeteiligung inner- 8.0 m² 9 Krankenschwestern ( ) Krankenhaus- halb eines Nursing pro Person 25 Pflegepersonen behandlung, aber Home (durchschnittlich 1 Therapeut doch der Reha- ca. 500 EUR pro 1 Care Manager bilitation oder Monat) Sonstige Krankenpflege bedürfen Krankenhaus Pflegebedürftige, Zuzahlung von ca. mindestens 3 Ärzte (hauptamtlich) 650 * (spezielle Betten für die noch medi- 180 EUR pro Monat, 6.4 m² 17 Krankenschwestern (67.603) Patienten, die einer zinischer Über- dazu 150 EUR pro pro Person 17 Pflegepersonen langfristigen wachung bedürfen Monat für Verpflegung Sonstige Behandlung (z.b. Patienten mit bedürfen) Katheter) * Stand Oktober 1999, ** Stand März

22 Tabelle 2 Versicherte der Pflegeversicherung Versichertengruppe 1 Versichertengruppe 2 Personenkreis Personen ab 65 Jahren Versicherte der GKV zwischen 40 und 65 Jahren Leistungsberechtigte Pflege- und Hilfsbedürftige Pflege- und Hilfsbedürftige (infolge altersbedingter Krankheiten*) Beitragszahlung an die Kommunen an die Krankenversicherungsträger Beitragshöhe einkommensabhängig zusätzlich zum Krankengestaffelt (5 Stufen **) versicherungsbeitrag * z.b. Schlaganfall, präsenile Demenz. ** 1.5 fach, 1.25 fach, 1.0 fach, 0.75 fach und 0.5 fach der Standardbeitragshöhe 22

23 Tabelle 3 Pflegestufen Stufen Zeitaufwand für Pflege (Minuten) Obergrenze der ambulanten Leistungen (EUR) Hilfsbedürftige Pflegebedürftige Stufe 1 Stufe Stufe Stufe Stufe und mehr

24 Tabelle 4 Leistungen der Pflegeversicherung ambulant stationär 1. Häusliche Pflege 2. Ambulanter Badedienst 3. Häusliche Krankenpflege 4. Häusliche Rehabilitation 5. Tagespflege 1. Pflegeheim 2. Nursing Home 3. Spezielle Betten in Krankenhäusern für Patienten, die einer langfristigen Behandlung bedürfen, oder für de mente alte Menschen 6. Ambulante Rehabilitation 7. Medizinische Beratung und Beobachtung 8. Kurzzeitpflege 9. Pflege in Gruppenwohnheimen für demente alte Menschen 10. Pflege in bestimmten Altenwohnheimen 11. Versorgung mit Pflegehilfsmitteln 12. Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes 13. Planung der ambulanten Pflege 24

25 Tabelle 5 Beispiele der Pflegevergütungen 1. Häusliche Pflege (1) Körperliche Pflege bis (EUR) ab (EUR) (1 EUR = 120 yen) Veränderung in % - 30 Minuten 17,5 19,3 + 10, Minuten 33,5 33,5 0, Minuten 48,7 48,7 0, Minuten 66,9 55,6-16,9 2. Tagespflege (z.b. 4-6 Stunden)* Hilfsbedürftige 33,3 28,7-14,0 Pflegebedürftige Stufe 1 oder 2 39,4 36,5-7,4 Stufe 3, 4 oder 5 55,0 53,8-2,3 3. Pflegeheim ** (monatlich) Pflegestufe ,9 Pflegestufe ,1 Pflegestufe ,6 Pflegestufe ,4 Pflegestufe ,5 * Tagespflege in einer Einrichtung, die mit einem Pflegeheim zusammen betrieben wird. ** Pflegeheim mit einer personellen Ausstattung (1 Pflegekraft pro 3 Bewohner) 25

26 Abbildung 3 Finanzierung der Pflegeversicherung Zuschüsse Beiträge Versichertengruppe 1 Staat (17%) (25%) Beiträge Versicherte ab 65 Jahren (23 Mio. Personen) Versicherten- Kranken- Präfektur gruppe 2 versiche- (12,5%) (33%) Umlage rungs- Beiträge Kommune (12,5%) träger Versicherte zwischen Jahren (43 Mio. Personen) 26

27 Abbildung 4 Ergebnis der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit Tsd. % , ,90 12,60 13,50 14, ,10 12,00 10, , , , , Apr 2001 Okt 2002 Apr 2002 Okt 0,00 Zahl der Pflegebedürftigen ab 65 Jahren Anteil der Pflegebedürftigen bei Versicherten ab 65 Jahren Quelle: Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt 27

28 Abbildung 5 Ergebnis der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit (Stand Ende Oktober 2002) Hilfsbedürftige (14%) Pflegestufe 1 (30%) Pflegestufe 5 (12%) 403, , ,698 Pflegestufe 4 (12%) 409,438 Pflegestufe 2 (19%) Pflegestufe 3 (13%) 610, ,559 Quelle: Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt 28

29 Abbildung 6.1 Altersspezifische Prävalenz der Pflegebedürftigkeit Quelle: Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt. 29

30 Abbildung

31 Abbildung 7 Entwicklung der Zahl der Leistungsempfänger Quelle: Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt 31

32 Tabelle 6 Monatliche Leistungsausgabe je Leistungsempfänger (1 EUR = 120 yen) Japan * (EUR) Deutschland ** (EUR) ambulant stationär *** * Im November 2002 ** Durchschnittswert im Jahr 2000 *** Vollstationäre Pflege Quelle: Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt Bundesministerium für Gesundheit, Statistisches Taschenbuch 2001 Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung, Bundesarbeitsblatt 4/

33 Tabelle 7 Verteilung der Leistungsempfänger nach Pflegestufen 33

34 Abbildung 8 Finanzierung der Pflegeversicherung (Haushalt Finanzjahr 2003) 34

35 Abbildung 9 Quelle: Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt 35

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