Alleinige Sphinkterotomie als Therapie: Kriterien zur Patientenauswahl

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Alleinige Sphinkterotomie als Therapie: Kriterien zur Patientenauswahl"

Katrin Solberg
vor 6 Jahren
Abrufe

1 Alleinige Sphinkterotomie als Therapie: Kriterien zur Patientenauswahl PD Dr. med. Eliane Angst 25. Berner Symposium

2 Sa Abend 23 Uhr: 92-jährige Patientin mit Cholezysto- und Choledocholithiasis, Fieber 39.0 C, IRN 4.5, ASA IV Ihr nächster Schritt? spitäler schaffhausen 1. INR korrigieren, ERCP mit Sphinkterotomie 2. INR korrigieren, offene Cholezystektomie mit Gallenwegsrevision 3. INR korrigieren, Gallengangsstent 4. INR korrigieren, lap. Cholezystektomie und intraoperative ERCP mit Sphinkterotomie

Mo Morgen 9 Uhr: 42-jährige gesunde Patientin mit Koliken und Cholezysto- und Choledocholithiasis, 37.0 C, IRN 1, ASA I Ihr nächster Schritt? spitäler schaffhausen 1.

3 Mo Morgen 9 Uhr: 42-jährige gesunde Patientin mit Koliken und Cholezysto- und Choledocholithiasis, 37.0 C, IRN 1, ASA I Ihr nächster Schritt? spitäler schaffhausen 1. ERCP, Sphinkterotomie, Ballondurchzug und lap. Cholezystektomie 2. Offene Cholezystektomie mit Gallenwegsrevision 3. lap. Cholezystektomie und Gallenwegsrevision 4. lap. Cholezystektomie und intraoperative ERCP mit Sphinkterotomie und Ballondurchzug

4 Abklärung Choledocholithiasis Welches sind Risikopatienten? - Cholezystolithiasis - Klinische Symptome der Cholestase (Ikterus, Pruritus) Basisabklärung - Cholestase-Werte (Bilirubin, alk Phos) - Sonographie - Falls beide negativ: keine Cholestase Cochrane Database Syst Rev Feb 26;2

5 Abklärung Choledocholithiasis MRCP oder Endosonographie ERCP oder intraoperative Cholangiographie Cochrane Database Syst Rev Feb 26;2

6 Wie funktioniert eine Sphinkterotomie? Annals of Gastroenterology (2012) 25,

7 Wie funktioniert eine Sphinkterotomie? Annals of Gastroenterology (2012) 25,

8 Was bedeutet Precut? Inzision der Papille oder des Ductus cholodochus, ohne vorherige Darstellung des D. choledochus. Annals of Gastroenterology (2012) 25,

9 Weitere technische Möglichkeiten Annals of Gastroenterology (2012) 25,

10 Precut Fistulotomie Annals of Gastroenterology (2012) 25,

11 Risiken und Komplikationen der ERCP Post -ERCP Pankreatitis 4.04% 1 - weibliches Geschlecht, post-ercp Pankreatitis, vorherige Pankreatitis, Anzahl Kanulierungen, Sphinkterotomie Blutung 0.2-5% - Antikoagulation, Koagulopathie, akute Cholangitis Perforation Cholangitis Cholezystitis Kardiopulmonale Komplikationen 1 Chen et al. Eur J Med Res. 2014; 19(1): 26. NIH Consens State Sci Statements Jan 14-16;19(1):1-26.

12 Chirurgie versus Endoskopie bei Choledocholithiasis Die offene Cholezystektomie mit Gallenwegsrevision ist gleichwertig wie ERCP Lap Cholezystektomie mit lap. Gallenwegsrevision ODER präoperativ ERCP ODER postoperativ ERCP - Kein bestes Verfahren - Chirurgische Gallengangsrevision etwas weniger Reststeine - Cholangitis vorhanden? Dasari et al. Cochrane Database Syst Rev Dec 12;12

13 Aus Sicht des chirurgischen Assistenten Für eine OP sprechen Patient ist nicht vor-operiert Cholezystitis Patient kardiopulmonal stabilisierbar Erfahrener Operateur am Platz Gegen eine OP sprechen Patient ist voroperiert, Adhäsionen Choledocholithiasis Erfahrener Endoskopeur am Platz Gerinnungshemmende Medikamente

14 Alleinige Sphinkterotomie? Warten Cholezystektomie Relatives Risiko Mortalität 41/334 26/ Gallekolik 52/329 2/ Cholestase/ Cholangitis 18/334 6/ Erneute ERCP 34/334 14/ Pankreatitis 3/334 1/ Cochrane Database Syst Rev Oct 17;(4):CD006233

15 Z Gastroenterol 2007;45:

16 Alternativen Papillotomie vor Steinextraktion Choledochus-Stent Perkutane transhepatische Cholangiographie (Hämobilie, Pneu, Galleleck) Mechanische Stein-Zertrümmerung ESWL Electrohydraulic and laser lithotripsy Contact dissolution Gut 1995; 36: Dig Surg 2015; 32:9-15

17 Ursodeoxycholsäure Mögliche Indikation: Cholesterinsteine bis 5 mm Dosierung: 10mg/kg/Tag, abends höhere Dosis Dauer: 3 Monate über Steinfreiheit Bedingung: funktionstüchtige Gallenblase Risiko: Rezidiv

18 Cholezystostomie Keine Evidenz für oder gegen Cholezystostomie Als Überbrückung bis Patient stabilisiert ist - Mit antibiotischer Therapie - Cholezystektomie früh semi-elektiv Cochrane Database Syst Rev Aug 12;8 Trials Jan 12;13:7

19 Indikation zur sofortigen Cholezystektomie ASA IV-V Gallenblasenempyem Cholezystitis perforata Klinische Verschlechterung trotz adäquater antibiotischer Therapie bei Cholezystitis (endoskopische /interventionell nicht beherrschbare Cholangitis) Komplikation nach einer endoskopischen/interventionellen Intervention

20 Take Home Messages Eine alleinige Sphinkterotomie ist mit einer höheren Mortalität und Morbidität vergesellschaftet als die Cholezystektomie auch bei kritisch kranken Patienten. Der Zeitpunkt der Cholezystektomie sollte nach interdisziplinärer Diskussion festgelegt werden Die Sphinkterotomie und Alternativen kommen zur Überbrückung in Frage

21 Take Home Messages Die Behandlung der Choledocholithiasis ist interdisziplinär

22 Sa Abend 23 Uhr: 92-jährige Patientin mit Cholezysto- und Choledocholithiasis, Fieber 39.0 C, IRN 4.5, ASA IV Ihr nächster Schritt? spitäler schaffhausen 1. INR korrigieren, ERCP mit Sphinkterotomie 2. INR korrigieren, offene Cholezystektomie mit Gallenwegsrevision 3. INR korrigieren, Gallengangsstent 4. INR korrigieren, lap. Cholezystektomie und intraoperative ERCP mit Sphinkterotomie

23 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

24 Annals of Gastroenterology (2012) 25,

26 Wann soll cholezystektomiert werden? Akute Cholezystitis - Patient ASA I-III - Cholezystektomie innert 24h nach Aufnahme - Patient ASA IV-V - Interdisziplinäre Diskussion über die Behandlungssequenz Viszeralmedizin Jun;31(3):163-5

27 ASA Klassifikation ASA I: keine organische Erkrankung oder Störung des Allgemeinbefindens, ansonsten gesunder Patient. ASA II: leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungsminderung. ASA III: schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungsminderung. ASA IV: lebensbedrohliche Allgemeinerkrankung. ASA V: moribunder Patient, der ohne Operation 24 Stunden voraussichtlich nicht überleben wird. ASA VI: hirntoter Patient, dessen Organe zur Organspende entnommen werden.

28 Cochrane Database Syst Rev Feb 26;2

Ähnliche Dokumente

Notfall-ERCP Indikationen - Durchführung - Nachsorge

Notfall-ERCP Indikationen - Durchführung - Nachsorge Frankfurt 02.05.2013 Jörg Bojunga Medizinische Klinik I Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main Grundsätzliche Indikationen zur ERCP Diagnostisch