Differenzialdiagnose und lokale Therapieverfahren

Transkript

1 Lebereigene Tumore: Differenzialdiagnose und lokale Therapieverfahren Jan Peveling-Oberhag OSP Kolloquium RBK

2 Fall 1 35 Jahre in der Notaufnahme Keine Vorerkrankungen Familienanamnese: Mutter Brustkrebs Medikation: Antibabypille Sonographie zum Check-Up 2 Rundherde unklarer Dignität linke Leber Überw. zum MRT V.a. Lebermetastasen (Termin in 3 Wochen)

3 Sonographie B-Bild

4 KM-Sonographie»Wie lieb und luftig perlt die Blase, der Witwe Klicko in dem Glase«(Wilhelm Busch, Die fromme Helene, Kapitel 9) Dietrich, Ärzteblatt 2002 Bilder: Bracco Imaging Deutschland GmbH

5 KM-Sonographie

6 MRT

7 Diagnose? Victim V Of O Modern M Imaging I Problem: Bei 20% aller Routinesonographien werden Leberraumforderungen gefunden Technology T

8 Leberhämangiom Angeborene vaskuläre Malformationen Häufigster benigner Lebertumor ( 20%) 8 x häufiger betroffen Hormonabhängigkeit? Größenzunahme in Schwangerschaft möglich Keine Therapie

9 Nur Ultraschall? Choose wisely: Eindeutig als Hämangiom*, Zyste oder zonale Mehr-/ Minderverfettung identifizierbare Herde brauchen keine weitere Diagnostik. wenn <3cm und keine Lebererkrankung/ onkologische Erkrankung

10 Anamnese!!! Symptome? Schmerzen Fieber Gewichtsverlust Anämie Leistungsknick Risikofaktoren? Alter Geschlecht Medikamente Auslandsaufenthalt Lebererkrankung Tumoranamnese Bildgebung Sonographie CT MRT 98% korrekte Diagnose vor Histologie Torzilli et al. Hepatology 1999

11 Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)

12 Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)

13 Fokal noduläre Hyperplasie (FNH) 8 x häufiger betroffen 50% der Frauen nehmen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung die Pille ein Zentrale vaskuläre Malformation Hyperplastische Reaktion des Leberparenchyms auf Hyperperfusion Maligne Entartung nicht beschrieben Keine Therapie

14 Leberzelladenom

15 Leberzelladenom Vor allem im gebärfähigen Alter Inzidenz 1: , östrogenabhängig Häufig symtomatisch Maligne Entartung möglich, insbesondere bei Nachweis von β-catenin Mutationen

16 HCA, Vorgehen, EASL Guideline EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. J Hepatol (2016)

17 Fall 2 62 Jahre mit Raumforderung (1,8cm) rechter Leberlappen Hepatitis C- und C2-assoziierte Leberzirrhose Z. n. intravenösem Drogenabusus Aktiver Alkoholmißbrauch AFP: µg/l KM-Sonographie

18 Hepatozelluläres Karzinom (HCC) (Früh)arterielle Phase 0:17 min KM-Aufnahme Spätphase 2:49 min Verminderte KM- Aufnahme

19 Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

20 Fall 2 - Therapieempfehlung? Geier et al. MMW Fortschr Med 2012

21 Fall 2 - HCC Therapieempfehlung? Lebertransplantation Chirurgische Resektion Lokalablatives Verfahren - RadioFrequenzAblation - PercutaneEthanolInjektion, MicroWaveAblation, LaserInducedThermoTherapy Patient lost to follow-up

22 Fall 2 - HCC 8 Monate später:

23 Fall 2 - Therapieempfehlung? Geier et al. MMW Fortschr Med 2012

24 Fall 2 - HCC Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

25 Alternative transarterielle Verfahren DrugElutingBeat-TACE TAE/Chemoperfusion SIRT (Selective Internal Radiation Therapy)

26 Fall 2 - HCC 6 Zyklen ctace Im Staging MRT zeigt sich nach 9 Monaten ein Tumorprogress mit Einbruch in die Pfortader Therapieempfehlung?

27 Fall 2 - Therapieempfehlung? Geier et al. MMW Fortschr Med 2012

28 Fall 2 - HCC Systemische Therapie mit Sorafenib Nach einer Woche schwere hepatische Dekompensation mit akutem Leberversagen (Bilirubin >20 mg/dl) Ambulante palliative Versorgung 4 Wochen später

29 Fall 3 77 Jahre mit schmerzlosem Ikterus Seit 5 Tagen Stuhl entfärbt und Urin braun Gestern habe die Nachbarin die ausgeprägte Gelbfärbung der Haut bemerkt VE: art. Hypertonus, DM II, Arthrose Bilirubin 19 mg/dl

30 Cholestase

31 Endoskopisch Retrograde Cholangiographie (ERC)

32 Fall 3 V.a. distales Cholangiokarzinom Bilirubin 0,9 mg/dl Histologie: Entzündliches Gewebe und spärliche Gallengangsepithelverbände mit teilweise hochgradigen Dysplasien. Klare Karzinommerkmale oder ein invasives Wachstum zeigen sich nicht. Erneute Biopsie wiederum ohne klaren Malignitätsnachweis

33 Cholangioskopie

34 Cholangioskopie

35 Fall 3 V.a. distales Cholangiokarzinom Cholangioskopie: Gewebe passend zu einem gastrointestinalen Adenokarzinom. Chirurgische Resektion Distales CCC: pt2, N0, M0, R0 Nachsorge über 4 Jahre unauffällig

36 Cholangiokarzinom Überleben Intrahepatisches Cholangiokarzinom Extrahepatisches Cholangiokarzinom Ausbreitung 5-Jahres Überleben Ausbreitung 5-Jahres Überleben Lokal 15% Regional 6% Fernmetastasen 2% Lokal 30% Regional 24% Fernmetastasen 2% 80% nicht R0-resektabel Medianes (spontanes) Überleben: 3-6 Monate

37 Nicht-resektables Cholangiokarzinom Photodynamische Therapie (PDT) Stenttherapie mit Plastik oder Metall Palliative Therapieoptionen Radiofrequenzablation (RFA) Chemotherapie

38 Stellenwert der interventionellen Therapie heute Drainagetherapie

39 Quality of Life bei Hyperbilirubinämie N=50 Palliative endoskopische Therapie Schlechte QoL bei: - Gewichtsverlust - Hyperbilirubinämie Abraham 2002 GI Endosc

40 Überleben nach Drainage N=85 Retrospektive Analyse Mittleres Überleben - Erfolgreiche Drainage: 8,7 Monate - Keine Drainage: 1,8 Monate Paik 2009 GI Endosc

41 Klatskin-Tumor: MRCP vor Stenteinlage MRCP: Bismuth 1 MRCP: Bismuth IV

42 Plastik vs. Metall im Gallengang

43 Klatskin-Tumor: Endoskopische Stenteinlage

44 Stellenwert der interventionellen Therapie beim CCC Interventionelle Verfahren

45 Lokalablative, intraduktale Therapien PDT Photodynamische Therapie RFA (intraduktale) Radiofrequenzablation Quelle:

46

47 Stellenwert der interventionellen Therapie beim CCC Daten PDT

48 PDT Study overview Authors Year Study Design Ortner 2003 RCT Trial treatments Patients Type of CCC PDT + stenting vs stenting alone 39 Perihilar Bismuth IV Treatment intention Palliative Witzigmann 2006 Non-RCT PDT + double stenting vs double stenting alone vs resection 184 Perihilar Bismuth IV Curative and palliative arms Zoepf 2005 RCT PDT + stenting vs stenting alone 32 Perihilar, Bismuth IV Palliative Dechene 2007 Non-RCT PDT with Photosan-3 vs PDT with Photofrin II (all + plastic stents) 29 Not reported Palliative Palliative Kahaleh 2008 Non-RCT PDT + ERCP + stenting vs ERCP + stenting alone 48 Perihilar Bismuth III + IV Palliative

49 Prospektive Studien: Photo-Dynamische- Therapie (PDT) Ortner 2003 Zoepf 2005

50 Stent + PDT vs. Stent: Gepoolte Analyse Moole World J Gastroenterol. 2017

51 Stent + PDT vs. Stent: Gepoolte Analyse Stent-only Überleben 95% CI p PDT + Stent d ,0043 Plastik-Stent allein days Moole World J Gastroenterol. 2017

52 Retrospektiv: PDT + Chemo (PDT-C) vs. PDT Mono (PDT-M) Wentrup 2016 Gut Liver

53 Stellenwert der interventionellen Therapie beim CCC Daten RFA

54 Klinische Studien: Überleben Autor Jahr n Medianes Überleben (Monate) Nach Diagnose Nach RFA Dolak ,9 10,6 Tal ,5 6,4 Strand ,6 - Sharaiha ,9 Sharaiha ,4 Mizandari (PTCD) ,9

55 Klinische Studien: Komplikationen Autor Jahr Patienten Komplikation Mortalität Steel Cholezystitis: 2 0 Mizandari Schmerz: 15 0 Dolak Figueroa- Barojas Cholezystitis: 5, Cholangiosepsis: 2, GB- Empyem: 1 Leberinfarkt: 1 Pankreatitis: 1 Koma: 1 Hämobilie: 3 Schmerz: 5 Cholezystitis: 1 Pankreatitis: 1 Tal Hämobilie:

56 Vergleich der Kollektive von PDT vs. RFA in Österreich PDT (2017), N=88 RFA (2015), N=58 Dolak 2013 und 2015

57 PDT vs. RFA in Österreich Median survival from the time of the first RFA / PDT from the time of initial diagnosis. RFA 10.6 months (95 % CI ) 17.9 months (95 % CI ) PDT 12.4 months (95% CI m) 15.6 months (95% CI m) Dolak 2013 und 2015

58 Differenzialdiagnose und lokale Therapieverfahren lebereigener Tumoren Zusammenfassung

59 Zusammenfassung benigne Tumore Leberraumforderungen sind generell häufig und meist benigne In 20% der Ultraschalluntersuchungen fallen Leberraumforderungen auf Mittels Anamnese und Bildgebung kann die korrekte Diagnose in >98% der Fälle nicht-invasiv gestellt werden.

60 Zusammenfassung HCC Das bildgebende Screening von Risikopopulationen ist essentiell Ein stadienadaptierter und interdisziplinärer Behandlungsansatz ist unverzichtbar Bei der Wahl verschiedener Therapiemodalitäten sollte die Leberfunktion engmaschig im Auge behalten werden Sorafenib sollte nicht zu spät begonnen werden (fortgeschrittenes Leberversagen)

61 Zusammenfassung CCC Die eindeutige histologische Diagnosestellung ist häufig schwierig und sollte die notwendige Therapie nicht unnötig verzögern 80% der Patienten nicht R0-resektabel Systemische Chemotherapie ist die wichtigste Therapiemodalität Die Gallenwegsdrainage erhöht die QoL und möglicherweise das OS Für gut selektionierte Patienten kommt eine lokale Therapie in Frage In den bildgebenden Verfahren schlecht sichtbare extrahep. CCC