Fragebogen zur Beantragung von ESTA (elektronisches Genehmigungsverfahren zur Einreise in die USA

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Mona Kohl
vor 5 Jahren
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1 Fragebogen zur Beantragung von ESTA (elektronisches Genehmigungsverfahren zur Einreise in die USA Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Reisegast, wir freuen uns, dass Sie unsere Dienstleistung zur Unterstützung beim ESTA-Verfahren in Anspruch nehmen möchten. Sehr gerne unterstützen wir Sie dabei. Im Folgenden haben wir alle relevanten Fragen aus dem Verfahren für Sie zusammengestellt. Ihre Antworten werden je nach Verlauf innerhalb der Prozedur abgefragt. Bitte haben Sie Verständnis, dass alle Angaben ausgefüllt werden müssen, um ein komplettes ESTA-Verfahren zu ermöglichen. Wir haben Verständnis für Ihre Privatsphäre und respektieren auch die sehr persönlichen Antworten auf diese Fragen. Wir versichern jedoch, dass wir diese nur auf- und vorbereiten und der Ursprung hierfür im ESTA-Verfahren zu finden ist. Bitte verraten Sie uns noch eine Telefonnummer, unter der wir Sie während des Verfahrens gut erreichbar sind. Gelegentlich treten Fragen zu Angaben auf, die kurzfristiger Klärung bedürfen. Diese Rufnummer wird nicht an die ESTA-Behörde weitergegeben und dient lediglich uns, für die Auftragsbearbeitung. Bitte fügen Sie diesem Antrag eine gut leserliche Kopie Ihres Reisepasses bei. Ohne diese können wir den Auftrag leider nicht erfüllen. Viele Grüße Ihr Team vom Eisenacher Lufthansa City Center Telefonnummer für Rückfragen während der Bearbeitung: Rechnungsanschrift: -Adresse: 1

2 Informationen Passinhaber Nachname (bitte alle Nachnamen lt. Reisepass) Vorname (bitte alle Vornamen lt. Reisepass) Geburtsland (wenn nicht Deutschland) Kontaktdaten Passinhaber Anschrift (Straße Hausnummer Wohnsitz) Anschrift Zusatz (ggf. Stockwerk, Gebäude etc.) Apartment Nr. (Apartment, Suite, Einheit) PLZ (Postleitzahl des Wohnsitzes) Stadt (Stadt in der der Wohnsitz liegt) Land (Land in des Wohnsitzes) Bundesland (Bundesland des Wohnsitzes) Telefon privat (mit Vorwahl) Telefon dienstlich (mit Vorwahl) -Adresse Informationen weiterer Ausweise Personalausweis Nummer Wurde Ihnen jemals ein Reisepass oder ein Personalausweis von einem anderen Land zum Reisen ausgestellt? Art des Dokuments Ausstellungsland (Land in dem Pass/Ausweis ausgestellt wurde) Dokumentennummer (Pass-Nr./Personalausweisnummer) Ablaufjahr 2

3 Andere Staatsbürgerschaft/Nationalität Sind Sie derzeit Staatsbürger eines weiteren Landes? (z.b. durch doppelte Staatsbürgerschaft) Land der Staatsbürgerschaft Wie haben Sie die Staatsbürgerschaft/Nationalität von diesem Land erworben? Waren Sie Staatsbürger eines anderen Landes? Land der Staatsbürgerschaft/Nationalität Informationen zu Eltern des Passinhabers Nachname(n) Vater (biologischer Vater, Adoptiv- oder Stiefvater) Mutter (biologische Mutter, Adoptiv- oder Stiefmutter) Vorname(n) Berufsinformationen zum Passinhaber Haben Sie einen gegenwärtigen oder ehemaligen Arbeitgeber? Titel der Stellung (Berufsbezeichnung) Name des Arbeitgebers Adresse des Arbeitgebers (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Stadt) Land des Arbeitgebers Bundesland des Arbeitgebers Telefon des Arbeitgebers -Adresse des Arbeitgebers 3

4 Notfallkontakt des Passinhabers Nachname Notfallkontakt Vorname Notfallkontakt Telefonnummer Notfallkontakt -Adresse Notfallkontakt Reiseinformationen des Passinhabers Handelt es sich um eine Transitreise in ein anderes Land? Wenn nein, Kontaktstelle in den USA (z.b. Name Hotel/Ferienhaus/Verwandte/Bekannte) Adresse (Straße, Hausnummer/Apartment-Nr.) Stadt Bundesstaat Telefonnummer (Telefonnummer der Person/ des Hotels bei der Sie/ in dem Sie wohnen werden) Sind Sie Mitglied im CBP Global Entry- Programm? (Programm der Zoll- und Grenzschutzbehörde der USA (CBP), bei denen Reisenden ein niedriges Einreiserisiko bescheinigt wird) PASSID/Mitgliedsnr. 4

5 Fragen über Passinhaber 1. Leiden Sie an einem körperlichen oder geistigen Gebrechen; missbrauchen Sie Drogen oder sind Sie drogensüchtig; oder leiden Sie gegenwärtig an einer der folgenden Krankheiten (ansteckende Krankheiten werden gemäß Section 361(b) des Public Health Service Act definiert): Cholera Diphtherie Tuberkulose, ansteckende Plage Pocken Gelbfieber virales hämorrhagisches Fieber, einschließlich Ebola, Lassa, Marburg, Krim-Kongo-Fieber Akutes Atemwegs-Erkrankungen, die auf andere übertragbar sind und wahrscheinlich tödlich sind 2. Wurden Sie jemals aufgrund eines Verbrechens verhaftet oder verurteilt, das zu einer schweren Sachbeschädigung, einer schweren Schädigung einer anderen Person oder einer Behörde geführt hatte? 3. Haben Sie geplant, sich an terroristischen Aktivitäten, Spionage, Sabotage oder Völkermord zu beteiligen bzw. haben Sie sich jemals daran beteiligt? 4. Haben Sie jemals einen Betrug begangen oder Informationen über sich oder andere vorgetäuscht, um ein Visa für bzw. die Einreise in die Vereinigten Staaten zu erhalten, oder andere dabei unterstützt? 5. Suchen Sie derzeit eine Beschäftigung in den Vereinigten Staaten oder waren Sie früher ohne vorherige Genehmigung seitens der US-Regierung in den Vereinigten Staaten beschäftigt? 6. Wurde Ihnen jemals ein US-Visum, das Sie mit Ihrem aktuellen oder vorherigen Reisepass beantragt haben, oder die Einreise in die Vereinigten Staaten verweigert oder Ihr Einreiseantrag bei der Einreise in die USA zurückgezogen? 7. Haben Sie sich jemals länger als der seitens der US-Regierung gewährte Zeitraum in den Vereinigten Staaten aufgehalten? 8. Sind Sie am oder seit dem 1. März 2011 in den Irak, Iran, Sudan, nach Syrien, Libyen, Somalia oder in den Jemen gereist bzw. waren Sie dort anwesend? 5

6 Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner auf den vorigen Seiten gemachten Angaben. Gleichzeitig beauftrage ich das Lufthansa City Center in Eisenach mit der Einholung eines ESTAs und der Durchführung des Verfahrens. Das Lufthansa City Center in Eisenach schuldet dabei ausschließlich die ordnungsgemäße Übertragung der von mir angegebenen Daten an die für die Antragsbearbeitung zuständige Stelle. Ob daraufhin eine Einreisegenehmigung erteilt wird, liegt nicht im Einflussbereich des Lufthansa City Center in Eisenach, sodass insoweit kein Erfolg geschuldet wird. Die Servicegebühr wird auch bei negativ ausgehendem Verfahren fällig, ebenso bei notwendigen Folgeanträgen nach fehlerhafter oder unvollständiger Beantwortung im Fragebogen. Ort, Datum Unterschrift Passinhaber Unterschrift gesetzl. Vertreter (bei Minderjährigen) 6

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