Funktionelle Insulintherapie bei Diabetes mellitus Typ 1

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1 Funktionelle Insulintherapie bei Diabetes mellitus Typ 1 Eine Stellungnahme zur Therapie und ihrer Schulung einer Arbeitsgruppe (AID) der Schweiz. Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED) und der Beratungssektion der SDG Inhalt: 1. Geschichte der Funktionellen Insulintherapie (FIT) Gründe für eine Stellungnahme der SDG-SGED zu den Standards von FIT Elemente der funktionellen Insulintherapie (FIT) und ihre Schulung Bedingungen für eine erfolgreiche Schulung in FIT Voraussetzungen für eine erfolgreiche Schulung in FIT? Die Situation in von FIT in der Schweiz; Angebote Wie kann die Standardisierung von FIT erreicht werden? Wie wird sie überprüft, und wie werden die Schulungselemente periodisch revidiert Referenzen... 6 Autoren Ulrich Keller, Basel. Revidiert durch: Karin Hegar, Basel; Elisabeth Nützi-Constam, Winterthur; Madeleine Straumann, Olten; Lukas Villiger, Baden. SGED

2 1. Geschichte der Funktionellen Insulintherapie (FIT) Mit der Entdeckung des Insulins wurde Diabetes Typ 1 erstmals therapierbar, und die akuten Komplikationen des Diabetes konnten weitgehend vermieden werden. Allerdings waren viele Diabetiker relativ schlecht eingestellt und erlitten gravierende Spätkomplikationen des Diabetes. Die Insulintherapie war bis um 1985 weitgehend durch relativ starre Dosen von Kurzzeit- und Langzeitinsulin bestimmt, und der Lebensstil, inkl. Ernährung und damit die Kohlenhydratmengen mussten an das verfügbare Insulin angepasst werden. Dies bedeutete eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität. In die Zeit der 80er Jahre fiel zudem die Entwicklung der Blutzuckerselbstkontrolle, womit ein wesentlicher Schritt zur Verbesserung der Insulintherapie möglich wurde, nämlich die Definition bestimmter Blutzucker-Zielwerte. In der Folge konnte in der DCCT Studie1993 erstmals überzeugend nachgewiesen werden, dass eine intensivierte Insulintherapie mit entsprechender Senkung der Blutzuckerwerte und des glykosylierten Hämoglobins zu signifikant weniger mikrovaskuläre Spätkomplikationen führte (1). Die Intensivierung der Insulintherapie wurde einerseits durch eine konsequente Basis-Bolus-Insulinapplikation erreicht; andererseits wurden die Patienten angeleitet, die Dosierung von Normalinsulin bis zu einem gewissen Grad selbständig aufgrund der einzunehmenden Kohlenhydratmengen, des aktuellen Blutzuckers und der geplanten Bewegung durchzuführen (2). Die Intensivierung der Insulintherapie führte nicht nur zu einer Senkung der Blutzuckerwerte und des HbA1c s, sondern resultierte auch in einer 3-fachen Zunahme an Hypoglykämien (3). Eine verbesserte Schulung im Rahmen der intensivierten Insulintherapie konnte den Anstieg des Hypoglykämierisikos weitgehend vermeiden (4). Die Verbesserung der Lebensqualität unter intensivierter Insulintherapie wurde erst mit der Schulung zu FIT möglich, die im Unterschied zur konventionellen Behandlung eine flexible Dosierung entsprechend der Lebensgewohnheiten (Ernährung, Bewegung) ermöglicht. Dies bedeutet einen Paradigmawechsel in der Diabetestherapie, indem der Patient geschult wird, selbst seine Dosierung des Insulins anhand von festen Regeln= Algorithmen aufgrund von geplanter Ernährung und Bewegung festzulegen- im Gegensatz zur traditionellen Behandlung, bei der der Arzt die Insulindosen festlegt und der Patient somit in einen rigiden Tagesplan gezwungen wird. FIT ermöglicht somit eine Behandlung mit wenig Einschränkungen im Alltag, insbesondere bezüglich Ernährung, mit hoher Lebensqualität und trotzdem guten Blutzuckerwerten. Dieses Therapieprinzip hat ihren Ursprung in einer Publikation des amerikanischen Diabetologen Bernstein im Jahre 1980 (5). Wenig später wurde FIT auch von Howorka und Waldhäusl in Wien in der Form eines stationären Schulungsprogramms 1985 beschrieben (6). W. Berger et al führte FIT als ambulantes Schulungsprogramm in der Schweiz ein (7); es konnte mit FIT eine Verbesserung der Lebensqualität (8) und der Hypoglykämierate (9) der Betroffenen gezeigt werden. Düsseldorfer Diabetologen um M. Berger beschrieben Erfahrungen mit einem stationären Schulungsprogramm in intensivierter Insulintherapie (10), das viele Aspekte der funktionellen Insulintherapie beinhaltete, und das in Deutschland in zahlreichen Zentren angewendet wurde (11).

3 Vor kurzem wurden Resultate des Düsseldorfer Schulungsprogramms von Erhebungen in 96 deutschen Zentren veröffentlicht (12), und auch in Grossbritannien in einer Multizenterstudie in Form von ambulanten Gruppenschulungen eingeführt und validiert (DAFNE Studie) (13). Ein Schwerpunkt in diesem Programm ist das Erlernen des Kohlenhydratschätzens mit entsprechender Anpassung der Insulindosis (DAFNE, oder Dose Adjustment For Normal Eating). Diese Therapie und ihre Schulung verbesserte HbA1c und Lebensqualität signifikant, ohne Zunahme der Hypoglykämierate, und es wird gegenwärtig auch in Australien in mehreren Kliniken eingeführt (14). Die Funktionelle Insulintherapie ist somit die Standardtherapie bei Typ 1 Diabetes, da sie gleichzeitig mehrere Ziele der Diabetestbehandlung vereinigt, nämlich eine gute Stoffwechseleinstellung, damit wenig diabetes-bezogene Spätkomplikationen, wenig Hypoglykämien und trotzdem eine gute, kaum eingeschränkte Lebensqualität. 2. Gründe für eine Stellungnahme der SDG-SGED zu den Standards von FIT Die Elemente von FIT sind von den meisten Diabetologen anerkannt. Was umstritten ist, ist die Umsetzung d.h. die Schulung und die Bedingungen. Die Wirksamkeit von FIT ist jedoch mit Schulungsprogrammen nachgewiesen worden; diese zeigten, dass eine freiere Lebensgestaltung (z.b. bezüglich Ernährung) und gleichzeitig gute Blutzuckerwerte erreicht werden können. Wenn Patienten nur liberaler leben, aber nicht entsprechende Selbstkontrollen durchführen oder auch nicht in der Anpassung der Insulintherapie geschult sind, kann sich die Therapie auch negativ auswirken, z.b. indem die weniger verordnete Therapie zu schlechteren Blutzuckerwerten führt, was ein erhöhtes Risiko für Spätkomplikationen und Hypoglykämien bedeutet oder indem die Freiheit zu Ernährungsfehler und damit zu Gewichtszunahme führt. Die SGED hat sich gemeinsam mit der Beratungssektion der SDG zum Ziel gesetzt, Standards für die Elemente und Schulung der Funktionellen Insulintherapie zu definieren, damit Schweizer Patienten mit Typ 1 Diabetes in den Genuss einer adäquaten Therapie gelangen können, und damit auch Anbieter definiert werden können, die eine dem Standard entsprechende Schulung durchführen. 3. Elemente der funktionellen Insulintherapie (FIT) und ihre Schulung 1. Es ist von grosser Bedeutung, dass der Basisbedarf vom Essens- und Korrekturbedarf klar getrennt wird. Damit entsteht beim Auslassen oder Verschieben einer Mahlzeit keine Hypoglykämie. Die Ermittlung der Menge an Basisinsulin und damit an Verzögerungs-Insulin (oder Basalrate bei der Insulinpumpe) erfolgt durch einen Fastentag oder durch Mahlzeiten- Auslass-Tests. Obwohl ein Fastentag nicht dem physiologischen Verhalten entspricht und nach 12 Std eine Tendenz zu Hypoglykämien auftritt, hat er den Vorteil, dass er den Beginn der neuen Therapieform klar zeitlich signalisiert. Er demonstriert auch Betroffenen mit Diabetes, dass ohne Komplikationen (insbesondere ohne Hypoglykämie) eine kurze Zeit nüchtern bleiben können. Er stellt die optimale Möglichkeit dar, den individuellen Korrekturfaktor und die Wirkung von Korrektur-KH (Glukose) zu ermitteln. 2. Bestimmung der Einheiten schnellwirksames Insulin, die benötigt werden, um eine bestimmte Menge Kohlenhydrate (pro 10g KH) abzudecken (=Kohlenhydratfaktor zur Bestimmung des Essens-Insulin (schnelles Insulin).

4 Der Kohlenhydratfaktor wird durch gezielte Übungen mit Mahlzeiten mit definierten Mengen Kohlenhydraten bestimmt. Blutzuckerkontrollen 2 Stunden nach Essensbeginn dienen der Festlegung des Kohlenhydratfaktors. 3. Ermittlung der Blutzucker-senkenden Wirkung von schnellwirksamem Insulin zur Korrektur erhöhter Werte, d.h. um wie viel (mmol/l) sinkt die Plasmaglukose pro injizierte Einheit Insulin ab (=Korrekturfaktor, Korrekturinsulin). Es werden Problemanalysen von Beispielen, d.h. von gemessenen Tagesprofilen vorgenommen, und Gründe für zu hohe Blutzuckerwerte analysiert. Gezielte Übungen mit Korrekturinsulin (z.b. während des Fastentags, oder zwischenzeitliche Korrekturen ohne Nahrungszufuhr) werden durchgeführt; und Blutzuckerkontrollen 2 Std. nach Korrekturinsulin dienen zur Bestimmung des Korrekturfaktors. 4. Ermittlung der Blutzucker-steigernden Wirkung von 10 g Glukose (Traubenzucker), wenn zu tiefe Plasmaglukosewerte korrigiert werden müssen. Es werden Gründe für zu tiefe Blutzuckerwerte besprochen, und entsprechende vorbeugende Massnahmen ausgeführt. Konkret wird geübt, dass bei zu tiefen Blutzuckerwerten (Plasmaglukose unter 3.8 mmol/l) 10 g Traubenzucker zugeführt wird, und ermittelt wird, wie stark der Blutzucker nach 60 Min ansteigt. 5. Bestimmung der Auswirkungen von definierten Übungen zur körperlichen Aktivität; Ziel ist, dass mit mehr Kohlenhydraten und/oder weniger Insulin der Blutzucker keine übermässigen Schwankungen durchmacht, und insbesondere keine Hypoglykämien auftreten. Eine Stunde leichte körperliche Aktivität wird mit ca. 10 g KH vor und nach der Aktivität, eine Stunde stärkere Aktivität mit g KH abgedeckt. Bei längerer/intensiver Aktivität wird auch das Insulin reduziert werden. Hierfür sollen entsprechende individuell angepasste Übungen mit leichter und mit stärkerer körperlicher Aktivität mit häufigen protokollierten Blutzuckerwerten durchgeführt werden. 6. Ausnahmesituationen: Was muss/kann unternommen werden, um in jeder Situation den Ziel-Blutzucker zu erreichen? Fallbeispiele werden besprochen, inkl. Blutzuckerentgleisungen, Ketoazidose, Magendarmverstimmung; Reisen nach Übersee etc. 4. Bedingungen für eine erfolgreiche Schulung in FIT 1. Diabetiker/innen müssen minimale sprachliche (bei uns: deutsche Sprache) und intellektuelle Voraussetzungen erfüllen (z.b. einfache rechnerische Fähigkeiten), zudem braucht es eine entsprechende Motivation, dass eine funktionelle Insulintherapie erfolgreich geschult und umgesetzt werden kann. 2. Die Schulung in FIT setzt Beratungen und Grundkenntnisse über Diabetes, insbesondere in Ernährung, Selbstkontrolle und Insulin-Injektionstechnik voraus. 3. Die FIT-Schulung bei Entdeckung des Typ 1 Diabetes ist bei den meisten Patienten/innen nicht sinnvoll. Die Gründe hierfür sind: a. Die intensive Schulung bedeutet eine Überforderung.

5 b. Der Diabetes ist zu Beginn oft noch instabil, und insbesondere besteht eine variable Rest-Insulinproduktion. Letztere bewirkt, dass wenig oder kein Basisinsulin nötig ist, was die Ermittlung des Basisbedarfs erübrigt, und was bedeuten kann, dass der Diabetes auch ohne FIT relativ stabil ist. 4. Die Schulung erfolgt in der Regel im Gruppen-Setting- dies bewirkt eine positive Interaktion zwischen den Gruppenteilnehmern. Die meisten evaluierten Schulungsprogramme erfolgten in Gruppen (4;8;10). 5. Die Blutzuckerwerte während der Schulungsphase, die eingenommenen Kohlenhydrate, die Korrekturdosen sowie die besonderen Ereignisse (z.b. Hypoglykämien) sind zu protokollieren (z.b. im FIT-Tagebuch), und in der Gruppe zu besprechen. 6. Die Schulung sollte unter Mitwirkung des Diabetes-Teams, d.h. mit Ernährungs- und Diabetesberaterinnen erfolgen. Entsprechende Inhalte im Schulungsprogramm dienen der Verbesserung der Injektionstechnik und der Selbstkontrolle, und es werden Ernährungskenntnisse verbessert, insbesondere bezüglich Kohlenhydratschätzen und Hypoglykämiebehandlung. 7. Die Schulung sollte anhand eines definierten schriftlich vorliegenden Lernprogrammes erfolgen (Beispiel: FIT-Programm des Universitätsspitals Basel). 5. Voraussetzungen für eine erfolgreiche Schulung in FIT? Die Teilnehmer sollten vor Kursbeginn über die Kursinhalte informiert werden und sich Teilnahme verpflichten, und wenn irgendwie möglich, am ganzen Programm teilnehmen. Sonst wird das Lernziel nicht erreicht und die Gruppenkohäsion ist gestört. 6. Die Situation in von FIT in der Schweiz; Angebote Gemäss einer Umfrage werden in 15 Praxen/Ambulatorien in deutscher, in 5 in französischer und in 3 in italienischer Sprache FIT Schulungen angeboten. Gegenwärtig werden Gruppenkurse mit einem Schulungsprogramm in verschiedenen Ambulatorien von Kliniken oder in Praxen von Diabetologen durchgeführt. Die Liste wird von der SDG regelmässig aktualisiert. 7. Wie kann die Standardisierung von FIT erreicht werden? Wie wird sie überprüft, und wie werden die Schulungselemente periodisch revidiert 1. Diabetologische Praxen oder Ambulatorien, die FIT-Schulungen anbieten, sollten ihr Programm z. H. der SDG deklarieren. 2. Die AID (Arbeitsgruppe der SGED für interdisziplinäre DIabetologie) überprüft und akkreditiert die Kompatibilität mit den hier beschriebenen Standards. 3. Die SDG führt eine Liste der in der Schweiz angebotenen und akkreditierten Schulungsprogramme. 4. Die SDG überprüft und aktualisiert die Akkreditierungsliste, unterstützt durch die AID, im 3-Jahresturnus.

6 5. Referenzen (1) The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. N Engl J Med 1993;329(14): (2) Anderson EJ, Richardson M, Castle G et al. Nutrition interventions for intensive therapy in the Diabetes Control and Complications Trial. The DCCT Research Group. J Am Diet Assoc 1993;93(7): (3) Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes 1997;46(2): (4) DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002;325(7367): (5) Bernstein RK. Virtually continuous euglycemia for 5 yr in a labile juvenile-onset diabetic patient under noninvasive closed-loop control. Diabetes Care 1980;3(1): (6) Howorka K, Stohr H, Thoma H, Waldhausl W. Multicomponent system for normoglycemic insulin substitution in type 1 diabetic outpatients. Life Support Syst 1985;3 Suppl 1: (7) Berger W. [Insulin therapy of Type I diabetes]. Ther Umsch 1996;53(12): (8) Langewitz W, Wossmer B, Iseli J, Berger W. Psychological and metabolic improvement after an outpatient teaching program for functional intensified insulin therapy (FIT). Diabetes Res Clin Pract 1997;37(3): (9) Hegar KE, Schachinger H, Berger W. [Reduction of severe hypoglycemia by functional insulin therapy of type I diabetes mellitus]. Schweiz Rundsch Med Prax 2002;91(3): (10) Muhlhauser I.,.Bruckner I., Berger M. et al. Evaluation of an intensified insulin treatment and teaching programme as routine management of type 1 (insulindependent) diabetes. The Bucharest-Dusseldorf Study. Diabetologia 1987;30(9): (11) Muller UA., Femerling M., Reinauer KM. et al. Intensified treatment and education of type 1 diabetes as clinical routine. A nationwide quality-circle experience in Germany. ASD (the Working Group on Structured Diabetes Therapy of the German Diabetes Association). Diabetes Care 1999;22 Suppl 2:B29-B34. (12) Samann A, Muhlhauser I, Bender R et al. Glycaemic control and severe hypoglycaemia following training in flexible, intensive insulin therapy to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: a prospective implementation study. Diabetologia ;48(10): (13) Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with Type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomized controlled trial. Diabet Med 2003;20 Suppl 3:4-5. (14) McIntyre HD. DAFNE (Dose Adjustment for Normal Eating): structured education in insulin replacement therapy for type 1 diabetes. Med J Aust 2006;184(7):317-8.