Minimal Invasive Thoraxchirurgie

Transkript

1 Minimal Invasive Thoraxchirurgie Möglichkeiten, Vorteile und Risiken E. Förster Ltd. Arzt, Bereich Thoraxchirurgie, Ubbo- Emmius- Kinik Aurich

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3 Subpleuraler Lymphknoten

4 Voraussetzungen zur thorakoskopischen Chirurgie (Patient) Der Patient muss narkosefähig sein und möglichst eine kurzfristige Einlungenbeatmung vertragen.

5 Kontraindikationen zur thorakoskopischen Chirurgie (Patient) vollständige, histologisch organisierte Obliteration des Pleuraspaltes Globale respiratorische Insuffizienz Unbehandelte schwere Herzrhythmusstörungen Z.n. frischem Herzinfarkt Blutgerinnungsstörung ( Quick < 40%, Thrombozyten < mm 3 )

6 Chirurgische Technik der thorakoskopischen Operationen : 1. Perioperative Antibiotikagabe 2. Doppellumenintubation 3. Thorakotomieposition mit eleviertem und adduziertem Arm 4. Einbringen des ersten Trokares im 5.ICR

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8 Chirurgische Technik der thorakoskopischen Operationen : 6. Durchführung der erforderlichen chirurgischen Massnahme 7. Irrigation der Thoraxhöhle und Evakuation der Flüssigkeit 8. Positionieren der Drainage(n) und Belüften der Lunge unter thorakoskopischer Sichtkontrolle.

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10 Stellenwert der thorakoskopischen Chirurgie bei Resektionen Sensitivität und Spezifität ist für periphere Rundherde sowie für Lungengerüsterkrankungen der offenen Thorakotomie gleichwertig Die Mortalität liegt bei ca. 3%, die Komplikationsrate bei ca. 5%.

11 Pleuratumor ( Fibrom)

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13 Stellenwert der thorakoskopischen Chirurgie bei Resektionen Atypische Keilresektionen wegen peripherer Rundherde oder Lungengerüsterkrankungen. Lobektomie ist eine Ausnahmeindikation Arbeiten mit dem Klammernahtgerät ist sicherer und schneller gegenüber der Laserresektion

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15 Stellenwert der thorakoskopischen Chirurgie bei malignen Lungentumoren: Biopsien und Proben maligner Flüssigkeitsansammlungen sind Standard. Lymphknotenausbeute ist im Allgemeinen höher als durch Mediastinoskopie

16 T1 Tumor im Lungenoberlappen

17 Hyaline Pleuraplaques

18 Stellenwert der thorakoskopischen Chirurgie in der Metastasenchirurgie : In einzelnen Studien konnte eine 5 Jahresüberlebensrate von 50% bei einer Rezidivrate von 20% erreicht werden. Es gibt allerdings bisher wenige Zahlen und noch weniger Langzeitbeobachtungen.

19 Atypische Resektion

20 Strenge Indikationskriterien und gute interdisziplinäre Vorbereitung helfen viele Komplikationen zu vermeiden

21 Palliative Thoraxchirurgie Wünsche und Realität Ernst E. Förster, Ltd. Arzt Bereich Thoraxchirurgie Ubbo Emmius Klinik Aurich

22 Wünsche an die Palliative Thoraxchirurgie: Lebensbedrohliche Zustände verhindern Schmerzen verringern Durch die chirurgischen Maßnahmen die Prognose verbessern

23 Realität: Es gibt keine generellen chirurgischen Standards für diesen Bereich. Es ist bisher nicht gelungen mit Sicherheit alle vorhandenen Metastasen nachzuweisen. Prognostische Faktoren müssen in ihrer Wertigkeit und Bedeutung noch sehr vorsichtig interpretiert werden.

24 Einschlusskriterien der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie (AWMF Leitlinien-Register 010/004) Primärtumor unter Kontrolle Keine extrapulmonalen Metastasen Metastasen Komplett (R0) resektabel Ausreichend funktionelle Reserve der Lunge Alternative Therapie nicht Erfolg versprechend Anspruch auf interdisziplinäre Therapieplanung

25 Warum dann doch palliative Lungenchirurgie? Lungenchirurgie als adjuvante Massnahme Solitäre Metastasen Multiple Metastasen Rezidivmetastasen Tumormassenreduktion Resttumorentfernung nach Chemotherapie (Hodenkarzinome)

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27 Lungenmetastasenchirurgie beim Kolorektalen Karzinom Rektum > Kolon li. Kolon > re. Kolon 5-Jahres Überlebensrate: bei Lungenmetastasenchirurgie 47%, bei Kombination mit Lebermetastasenchir. 19% (Sauter et al. 1990)

28 Realität: Es gibt keine generellen chirurgischen Standards für diesen Bereich. Es ist bisher nicht gelungen mit Sicherheit alle vorhandenen Metastasen nachzuweisen. Prognostische Faktoren müssen in ihrer Wertigkeit und Bedeutung noch sehr vorsichtig interpretiert werden.

29 Warum dann doch palliative Lungenchirurgie? Lungenchirurgie als palliative Massnahme bei Komplikationen Brustwandinfiltration mit Schmerzen Tumorexulceration Blutungen ( endobronchialer Tumoreinbruch) Retentionspneumonie Nachlaufende Pleuraergüsse bei Pleuritis karzinomatosa

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31 Bei der Lungenmetastasenresektion sind in ca. 15% der Fälle auch Lymphknotenmetastasen vorhanden. (Karzinome / Sarkome = 3 / 1) Daher sollte auch eine Lymphadenektomie gleichzeitig erfolgen. 30 Tage-Letalität je nach Patientenkollektiv 1%-4% ( Pastorino et al. 1997)

32 Die komplette Resektion zeigt Abhängigkeit von der Metastasenzahl. Im Gesamtkollektiv liegt die kritische Grenze bei 8. Ab 9 Metastasen zeigt sich eine signifikant schlechtere Prognose. Dann ist auch die Anzahl der kompletten Resektionen geringer und die Wahrscheinlichkeit der Mikrometastasen höher. Schirren et al., Heidelberg Rohrbach 1998

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37 Erweiterte Resektionsverfahren? Primäre Pneumonektomie bei Metastasen Karzinome (49%, 65/133) und Sarkome (33%, 43/133) Bei R0-Resektion: operative Mortalität 4%, 5J Überlebensrate 20% Inkomplett resezierte Patienten : operative Mortalität 19%, die Mehrzahl überlebte 2 Jahre nicht Das Überleben war Abhängig von der kompletten Resektion (p=0,02), nicht von Histologie, Anzahl der Metastasen, Lymphknotenstatus oder krankeitsfreiem Intervall. Koong HN, Pastorino U, Ginsberg RJ (2001) Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York 10021, USA.

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40 Maligne Pleuraergüsse Die thorakoskopische Talkumpleurodese ist mit Abstand die effizienteste Behandlungsmethode ( > 90% ). Die Erfolgsrate bei konventionellen Pleurodesemethoden liegt bei ca % (Furrer/Inderbitzi 1992, Moores 1991, Austin/Flye 1979) Bei der Thorakoskopie ist auch die Perikardfensterung möglich

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43 Stellenwert der thorakoskopischen Chirurgie beim persistierenden oder rezidivierenden Pneumothorax : Kombinationsmöglichkeit von Fistelverschluss und partieller Pleurektomie. Durchschnittliche Rezidivrate von weniger als 10%.

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45 Stellenwert der thorakoskopischen Chirurgie beim Pleuraempyem : In der Phase 1 genügt oft die Thoraxdrainage. In der Phase 2 ( fibropurulente Phase) thorakoskopisches Debridement und gezielte Drainage. In der Phase 3 nur offene Thorakotomie und Dekortikation sinnvoll.

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47 Stellenwert der thorakoskopischen Chirurgie bei der Lungenvolumenreduktion : Resektion bei Bullae und diffusem Lungenemphysem mit vergleichbarer Mortalität und Komplikationsrate zur offenen Behandlung. Je nach Resektion reichen die Verbesserungen der FEV1 von 16% bis 40%.

48 Resektion bei Emphysemlunge

49 Stellenwert der thorakoskopischen Chirurgie beim Traumapatienten : Evakuation des Hämatothorax Gründliche Inspektion der Thoraxhöhle auf Begleitverletzungen

50 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und Ihre Geduld! E. Förster Ltd. Arzt, Bereich Thoraxchirurgie, Ubbo- Emmius- Kinik Aurich

51 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und Ihre Geduld