Ambulanter Alkoholentzug. Dr.med. Toni Berthel Stv. Aerztlicher Direktor ipw Schweiz. Gesellschaft für Suchtmedizin SSAM

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1 Ambulanter Alkoholentzug Dr.med. Toni Berthel Stv. Aerztlicher Direktor ipw Schweiz. Gesellschaft für Suchtmedizin SSAM

2 Alkoholmissbrauch und abhängigkeit Inanspruchnahme (Kanton Zürich) Psychiatrische Kliniken Somatische Klinken Hausärzte Alkohol-Fachstellen Pat Pat Pat Pat.

3 Der Hausarzt nimmt eine zentrale Rolle in der Behandlung von Menschen mit Alkoholmissbrauch und abhängigkeit ein. Die meisten Alkoholentzüge finden in einem ambulantent Setting statt.

4 Spezifische Diagnostik I Risikoarmer Alkoholkonsum Riskanter Alkoholkonsum Schädlicher Alkoholkonsum Akute Alkoholvergiftung Tgl. 24/16 Gramm Alkohol Tgl /20Gramm Alkohol Tatsächliche Schädigung (psych./körperl.) Leichte Intoxikation (BAK ) Mittelgradige Intox. (BAK ) Schwere Intox.(BAK ) Alkoholisches Koma (BAK über 4.0 )

5 Spezifische Diagnostik II Einfaches Entzugssyndrom Entzugssyndrom mit Delir Abhängigskeitssyndrom Psychotische Störung Amnestisches Syndrom Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung F10.3 (ICD.10) F10.4 F10.2 F10.5 F10.6 F10.7

6 Interventionen: Priorisierung Rekreation skonsum Risikokonsum Motivation Abhängigkeit Kontrolle über Konsum Reduktion Kontrolle über Konsum Entzug Reduktion Kontrolle?

7 Ablauf und Elemente eines ambulanten Entzugs Vorphase Abklärung Motivation Phase 1 (Mögliche Kombiantionen) Entzug beim Hausarzt/oder Fachstelle Teilnahme AA Teilnahme Gruppe in Fachstelle Begleitende Gespräche in Fachstelle Alkoholblas-Test in Fachstelle Phase 2 Nachbetreuung ca. 2 Mt Phase 3 (Bei Bedarf) Vertiefte Behandlung, Psychotherapie

8 Voraussetzungen für den ambulanten Entzug Fähigkeit zur aktiven Mitarbeit des Patienten Bereitschaft zur Einhaltung des Therapieplans Ordentlicher Allgemeinzustand Stabiles und stützendes soziales Umfeld, ev. mit Bezugsperson, die in die Behandlung mit einbezogen werden kann. Ärztliche Ressourcen Tägliche Konsultationen

9 Kontraindikationen für den ambulanten Entzug Zu erwartendes schweres Entzugssyndrom (z.b. anamnestisch bekannter Krampfanfall und/oder Delir) Akute körperliche Erkrankung, v.a. wenn sie mit dem Risiko von Elektrolytentgleisungen verbunden ist (speziell bei schwerem Erbrechen) Bereits vorliegende schwere Entzugssymptome, ev.mit prädelirantem Symptomen Begleitmedikation mit krampfschwellensenkenden Medikamenten Suizidalität (kann im Entzug dramatisch zunehmen) Schwere kognitive Defizite Schwangerschaft

10 Rahmenbedingungen für den ambulanten Entzug Ausreichende Zeitreserven des Arztes Tägliche Gespräche Möglichkeiten für Hausbesuch Kontakte zu einer verlässlichen Bezugsperson Screening-Instrumente Nach Möglichkeit Atemluftkontrollen Schriftliches Festhalten des Procederes Start mit Alkoholentzug zu Wochenbeginn

11 Voraussetzungen für eine Behandlung Jeder Behandlung geht eine längere oder kürzere Motivationsphase voraus Motivation kann gefördert werden Auch Menschen mit Alkoholmissbrauch oder abhängigkeit können motiviert werden. Momente mit erhöhter Motivationsbereitschaft sollten ausgenützt werden.

12 Phasen und Symptome des Alkoholentzugssyndroms Akuter Alkoholentzug Früher oder milder Entzug Später oder schwererer Entzug Post- Alkoholentzug 0-48 Stunden Stunden 3-12 Wochen Milde Agitation Angst Anorexie Insomnie Psychomotorische Unruhe Zittern Krampfanfälle Extreme Hyperaktivität Verwirrtheit Desorientiertheit Gestörte Sinneswahrnehmung Angst, Depression, Ermüdung Reizbarkeit, Feindseligkeit Schlafstörung, Alpträume Schwitzen, Zittern,, Herzklopfen, Verstopfung Kopfschmerzen, Schwindel

13 Anfangsdiagnostik Sorgfältige Anamnese Körperliche Untersuchung (inkl. Neurolog. Aspekte) Standardisierte Alkoholismusdiagnostik Risikoeinschätzung des ambulanten Entzugs Rating der Entzugserscheinungen EKG Drogenscreening Labor (Glucose, Amylase, Gamma-GT, Kreatinin, Na, K, Cl, rotes BB (MCV), Quick, ev CDT%)

14 Checkliste zum ambulanten Entzug Vorgeschichte: Seit wann Alkoholkonsum Wie hoch ist der Konsum? Was wird getrunken? Gibt es alkoholfreie Zeiten oder Tage? Wie verlaufen diese? Gab es in den letzten Jahren eine alkoholfreie Episode? Wann? Wie verlief diese? Frühere Entzüge: Gab es frühere Entzüge? Wenn ja, wann war der letzte Entzug? Wie lief er ab Starke Entzugssymptome? Anfälle? Stationär oder ambulant? Therapieabbrüche?

15 Vorerkrankungen: Psychiatrische Komorbidität insb. Delir in der Vorgeschichte?, Psychose in der Vorgeschichte Epileptische Anfälle oder Krampfleiden in der Vorgeschichte Sonstige Erkrankungen Medikamente? Herz-/Kreislaufleiden? Krankenhausaufenthalt in den letzten Jahren? Voruntersuchung beim Hausarzt erfolgt? Soziales Umfeld Wer könnte die Abgabe der Medikamente zu Hause regeln? Geht der Pat. während dieser Zeit einer Berufstätigkeit nach? Ist das Notfallprocedere klar? Perspektive Was soll auf den ambulanten Entzug folgen? Ist eine dauerhafte oder zumindest mittelfristige Abstinenz von Seiten des Pat. realistisch?

16 Hinweise für das Auftreten von schweren Entzugserscheinungen (Raistrick 2000) Grosse Mengen an konsumiertem Alkohol Frühere Episoden von schweren Entzugserscheinungen Frühere Episoden mit Anfällen oder Delir Polytoxikomanie Schlechter körperlicher Zustand Ausgeprägte psychiatrische Co-Morbidität

17 Medikamentöse Behandlung Keine Pharmaka erforderlich Keine Entzugssymptome Nicht Trinken um Entzugssymptome zu vermeiden Weniger als 120g/80g Alkohol pro Tag trinken Periodisch trinken (ausser exzessiver Konsum mit mehr als 200 g) Pharmaka indiziert Schwere Entzugssyndrome Mässige Entzugssyndrome (Linderung)

18 Medikamente beim ambulanten Entzug 1. Benzodiazepine (Valium. Seresta) 2. Chlordiazepoxid (Librax) 3. Carbamazepin (Leberzirrhose) 4. Tiaprid plus Carbamazepin In der Ambulanz kontranindiziert Clomethiazol (Distraneurin) Tiaprid ist in der Schweiz für den Alkoholentzug noch nicht zugelassen. Zusätzlich ist eine Vitamin-B Substitution wichtig.

19 Verlaufskontrolle Täglich Rating der Entzugserscheinungen (Anpassung der Medikation) Atemluftkontrolle nach 1 Woche Rating der Entzugserscheinungen (Medis in der Regel nicht mehr nötig) Atemluftkontrolle

20 Wirkungsspektrum der eingesetzten Medikamente Antieptil eptisch Sedieren d Atemderpessi v Antideliran t Vegetativ reguliere nd Tiaprid Nein Nein Nein Ja Ja Carbamazepin Ja (Ja) Nein Ja Nein Diazepam Ja Ja Ja (Nein) Nein Clomethiazol Ja Ja Ja Ja (Nein) Haloperidol Epileptog en Nein (Ja) (Nein) Nein

21 Medication regimes for patients severly and moderately dependent on alcohol (Collins et al 1990) Day Total daily dose diazepam: mg Severly dependent Moderately dependent (je nach Symptomen)

22 Medikation im stationären Setting Medikament der 1. Wahl Clomethiazol (Distraneurin) Delirbehandlung: Haloperidol plus Benzodiazepine Entzugsanfälle in der Vorgeschichte Benzodiazepine Lebensbedrohliche Delirien Intensivmedizin Hochdosiert Diazepam Haloperidol/Dihydrobenzperidol

23 Medikamente bei psychiatrischen Begleiterkrankungen Mit dem Abklingen des Entzugs verschwinden häufig ängstliche oder depressive Verstimmungen und Suizidgedanken Bei Andauern: SSRI Buspiron Psychotherapie Keine Benzodiazepine langdauernd Alkoholhalluzinosen gehen in der Regel rasch und spontan zurück. Falls nötig hochpotente Antipsychotika (Haloperidol) Atypische Antipsychotika

24 Medikamente zu Verminderung des Rückfallrisikos Acamprosat Disulfiram Naltrexon

25 Vergleich stationärer-ambulanter Alkoholentzug We conclude that outpatient medical detoxification is an effective, safe an low-cost treatment for patient with mid-to-moderate symptoms of alcohol withdrawal. (Hayashida M., 1989)

26 Outcome Collins (1990) Hayashida (1998) Pettinati (1999) Allan (2000) 79% schliessen ambulanten Entzug erfolgreich ab. 50% Abstinenzrate 6Mt. n. Entzug. Kein Unterschied zw. stationärem oder ambulantem Entzug Cost-effectiveness inpatient-outpatient = 4.5:1 Ambulanter Entzug ist sicher. 79% erfolgreicher Entzug, Tagesklinik: 78% n. 60 Tg: ambulant = 45% gutes outcome Tagesklinik = 31% gutes outcome

27 Co-Morbidität Angst- und Panikstörung Affektive Störungen Substanzinduziert Unabhängig von Alkohol Suizidhandlungen Suizidrate Persönlichkeitsstörungen Schizophrenie (F41) (F3) (F6) (F2) 30-65% Bis 50% 15% 11-15% (Lebenszeitrisiko) 2-4% Bis 50% 10-40%

28 Ablauf des qualifizierten ambulanten Alkoholentzugs in der WFA SONNTAG START des Entzugs Alkohol Stop MONTAG 1. Atemlufttest 2. Arzt verordnet Entzugsmedi -kation je nach Schwere der Entzugssymptomatik DIENSTAG MITTWOCH DONNERSTAG 1. Atemlufttest 2. Arzt: Medikamente anpassen 3. Therapeutische Gespräche nach Vereinbarung FREITAG Atemluft Arzt Abschlussgespräch

29 Winterthurer Fachstelle für Alkoholprobleme

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