Anamnese-Fragebogen. Personalien von Patient. Praxis für Naturheilkunde Stephanie Grimm Talstraße Thaleischweiler-Fröschen

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1 Praxis für Naturheilkunde Stephanie Grimm Talstraße. 35 Telefon: 06334/ Telefax: 06334/ Website: Anamnese-Fragebogen Personalien von Patient Vorname Name Straße Nr. PLZ Ort Telefon Geburtstag Mobil Geburtsort Körpergröße Gewicht Beruf Telefax: 06334/ Website: Seite 1/7

2 Akute Beschwerden Unter welchen akuten Beschwerden leiden Sie und seit Wann? Ordnen Sie die Beschwerden nach Ihrer Wichtigkeit. 1. seit: 2. seit: 3. seit: 4. seit: 5. seit: 6. seit: 7. seit: 8. seit: Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? Eine Erkrankung Trauer andere: Kummer Schreck Hautausschläge Welche Behandlungen haben Sie gegen die Beschwerden bereits bekommen? Welche Medikamente/Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie zur Zeit ein? Welchen Ärzte, Kliniken, Heilpraktiker haben Sie bislang aufgesucht und wie war der Erfolg? Telefax: 06334/ Website: Seite 2/7

3 Allgemeine Symptome Mangelnde Konzentration Ich schwitze sehr schnell Ich friere sehr schnell Ich bin müde und erschöpft Ich schwitze in der Nacht kalte Hände Ich bin verstärkt reizbar Ich habe Ängste- Schuldgefühle-Konflikte Kopf An welchem Körperteil? Wie belastbar und leistungsfähig fühlen Sie sich? Leiden Sie unter Kopfschmerzen? Leiden Sie unter Haarausfall? Nase häufig selten nie ja, seit: Stirn-Augen-Schläfenregion Hinterhauptregion morgens halbseitig links wandernd von rechts nach links wandernd von links nach rechts Augen Brille seit: Absonderungen: Allergien auf: Auslöser der Kopfschmerzen: Ohren Mandeln Was verbessert: Schmerzen links Was verschlechtert: Zähne/Kiefer Schilddrüse Zahnerkrankungen und Zahnwerkstoffe können sich auf die Gesundheit des gesamten Körpers auswirken. Erschwerter Durchbruch der Weisheitszähne Zahnfüllmaterialien: Empfindliche Zähne auf : abends doppelseitig rechts Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? warmer Schweiß kreisrunder Haarausfall vereinzelter Haarausfall Bindehautentzündung kurzsichtig sonstige Beschwerden Schmerzen rechts beidseitig Mittelohrentzündungen Schwerhörig Ohrengeräusche Ohrendruck Kiefergelenke: weitsichtig Wurzelbehandelte Zähne Amalgam Gold Tote Zähne Titan Kunststoff Keramik heiß kalt Implantate Parodontose/Paradontitis kalter Schweiß Schmerzen Palladium sehr belastbar mäßig belastbar gar nicht belastbar Heuschnupfen kalte Füße Nasennebenhöhlenentzündungen behinderte Nasenatmung Nase verstopft wässrig eitrig schleimig grünlich häufig Mandelentzündungen als Kind heute Überfunktion Unterfunktion Operation Vergrößerung Blockade Ja Nein Geräusche beim Kauen Zähneknirschen Telefax: 06334/ Website: Seite 3/7

4 Körper und Organfunktionen Brustdrüse Rücken Stuhlgang Beine Beschwerden Schmerzen täglich Schmerzen Hexenschuss jeden 2.Tag Krampfadern Ischias unregelmäßig Herz Skoliose riecht nach: Verletzungen Beschwerden Verspannungen kalte Füße Stechen Myogelosen Neigung zur Verstopfung Kribbeln Druckgefühl Neigung zum Durchfall Infarkt Niere/Blase Beklemmung Nierensteine Konsistenz des Stuhls: Rücken Rythmusstörungen Entzündungen hell Beweglichkeit häufig: dunkel Taubheitsgefühl Lunge übelriechend Belastungen Bronchitis Harn hart Rheuma häufig Husten viel knollig Atemnot wenig weich Haut/Nägel häufig schmierig Verbrennungen Leber kann nicht halten pastenartig Narben Entzündungen Geruch nach: kann nicht halten Geschwüre Hepatitis Gefühl nicht fertig zu werden Hautjucken Darm Warzen Galle Infektionen Arme Pilze Steine Hämorrhoiden Verletzungen eingewachsener Nägel Koliken Blinddarmoperation Schmerzen Nagelbettentzündungen Blähungen Tennisellenbogen Druck im Oberbauch Reizdarm Kribbeln Fettunveträglichkeit chr. Darmerkrankungen kalte Hände Polypen Magen Divertikel Völlegefühl Verwachsungen Gastritis Appetitlosigkeit Sodbrennen Gynäkologischer/urologischer Bereich Zyklus Verhütung Pille Hormonspritze Spirale Telefax: 06334/ Website: Seite 4/7

5 Lebensweise Treiben Sie regelmäßig Sport? ja nein Welche Nahrungsmittel essen Sie wie häufig? nie selten 1x pro Tag mehrmals täglich Milchprodukte Wie ist ihre Wohnung beschaffen? Süßigkeiten Funkmasten in der Nähe Überlandleitung/Bahnstrom in der Nähe Bäche, Flüsse in der Nähe Schimmelpilzbelastung Antiquitäten/Holzschutzmittel Teppichböden Mikrowelle Ledermöbel Weißmehlprodukte Kuchen Eier Zucker Fleisch Gemüse Obst Nüsse Wie ist ihr Schlafplatz eingerichtet? schnurlose Telefone/Internet elektrische Geräte im standby Wasserbett eingebauter elektrischer Motor Wie ist ihr Schlaf? Schlaflosigkeit häufiges Erwachen, um wie viel Uhr: nächtliches Wassserlassen Wie oft: Schwierigkeiten beim Einschlafen Unruhe in den Beinen Sprechen im Schlaf Nachtschweiß heiße Füße Zähneknirschen Lebhafte Träume Wie viel Liter trinken Sie täglich? unter 500ml ca. 1-2 Liter Was trinken Sie? Wasser ohne Kohlensäure Wasser mit Kohlensäure Fruchtsäfte Softdrinks Kaffee Tee Milch Bier wie viel? unter 1 Liter über 2 Liter Auf welche Lebensmittel können Sie nur schwer verzichten? Nahrungsmittelunverträglichkeiten: Allergien: wenn ja welche: Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? wenn ja welche: Wurden Sie gestillt? War ihre Geburt eine natürliche? Wein wie viel? Telefax: 06334/ Website: Seite 5/7

6 Krankheitsgeschichte Chronologische Krankengeschichte: Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und, die Sie durchgemacht haben möglichst von Kindheit an: Welche Infektionskrankheiten Welche Krankheiten sind in Welche Impfungen haben Sie bekommen? haben Sie durchgemacht? Ihrer Familie bekannt? Tuberkulose (BCG) Masern Tuberkulose Röteln Mumps Geisteskrankheiten Polio (Kinderlähmung) Röteln Geschlechtskrankheiten Cholera Keuchhusten Epilepsie Diphterie Windpocken Herzkrankheiten Gelbfieber Scharlach Gefäßerkrankungen Tetanus Tetanus Schlaganfall Hepatitis Kinderlähmung Asthma HIB Malaria Zuckerkrankheit Pocken Salmonellose Rheumatismus Keuchhusten Ruhr Steinkrankheiten Grippe Syphilis Multiple Sklerose Masern Pfeiffersches Drüsenfieber Gicht Mumps Gonorrhoe (Tripper) Allergien andere: Tropenkrankheiten Schuppenflechte Tuberkulose Neurodermitis Krebs Wurden diese Erkrankungen andere: Gab es Reaktionen auf Impfungen? oder andere schon mal einmal mit Antibiotika behandelt? Fieber Krämpfe Unruhe Schlaflosigkeit Falls ja, welche wurden eingesetzt? Verhaltensveränderungen Haben Sie Narben von? Leiden Sie oft unter Erkältungskrankheiten? Sind Sie bereit, Ihre Ernährungsgewohnheiten mit unserer Hilfe zu verbessern? Datum, Unterschrift Telefax: 06334/ Website: Seite 6/7

7 Zahlungswunsch : Rechnung für Privat-KV: (Name Privatversicherung) Rechnung für Zusatzversicherung (Name Zusatzkrankenversicherung) Beihilfe Selbstzahler Es besteht die Möglichkeit, dass Zusatzversicherungen, Beihilfestellen oder private KV die Kosten möglicherweise nur teilweise oder gar nicht übernehmen. Unabhängig davon sind die Behandlungskosten innerhalb der Frist an meine Verrechnungsstelle PVS zu zahlen. Selbstzahler zahlen nach jeder Behandlung in bar. In der Regel erfolgt durch die gesetzliche Krankenversicherung keine Übernahme der Behandlungskosten. Ausnahme ist hier die IKK Südwestpfalz. Dort bin ich als zugelassene Therapeutin gelistet und Sie erhalten eine Rechnung nach der Gebührenverordnung für Heilpraktiker über den vereinbarten Betrag. Inwieweit diese Rechnung von der IKK übernommen wird, erfragen Sie bitte bei Ihrer Krankenkasse. Die Therapien in meiner Praxis haben Festpreise zzgl. Material, diese werden Ihnen vor Behandlungsbeginn mitgeteilt. Ein Heilungsverprechen von meiner Seite wird nicht abgegeben. Sollten Sie einen vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, bitten wir um rechtzeitige Terminabsage. Datum, Ort Patient / Erziehungsberechtigter Telefax: 06334/ Website: Seite 7/7