Erstinformation. Allgemeine Informationen Angehörige/Betreuer (Telefonnummer, , Straße): Bestehen Verträge:

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1 Name: Allgemeine Informationen Angehörige/Betreuer (Telefonnummer, , Straße): Geburtsname: Vorname: Straße: Bezug zum Bewohner: Wünsche im Todesfall: Bestehen Verträge: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Familienstand: Aufenthaltsart: Heimaufenthalt vollstationär Kurzzeitpflege Verhinderungspflege Daten Bei Vollzeitpflege/Dauerpflege: Zeitpunkt ab: Antrag bei der Pflegekasse gestellt? ja nein Einzug auf Bereich: Zimmer : Daten nur bei Kurzzeitpflege: Zeitraum von bis Serviceleistung: (nur Vollstationärer Aufenthalt) Erstinformation Geprüft durch: Tro Seite 1 von 6

2 Antrag bei der Pflegekasse gestellt Antrag auf Verhinderungspflege Hausarzt: Wäsche waschen Wäsche Reinigung Sonstige Zusatzleistungen (siehe Zusatzschreiben) Welche Konfession: (zutreffendes Ankreuzen) Katholisch: Evangelisch: Islam: Jüdisch: Sonst. Welche Kostform?: Facharzt/e: Interne Vermerke: Sozialhilfeempfänger Sozialhilfebeantragt Selbstzahler Heimnotwendigkeit liegt vor Informiert über Heimkosten Besteht eine Richterliche Anordnung/Fixierung: Weitere Angaben Liegt eine Befreiung der Krankenkasse vor: (bei ja Kopie/Original beilegen) Betreuer vom Amtsgericht ist für folgende Aufgabenkreise Zuständig: Alle Angelegenheiten Erstinformation Geprüft durch: Tro Seite 2 von 6

3 (Richterliche Anordnung beilegen!) Daten der Krankenversicherung und Pflegekasse: Gesundheitssorge Vermögenssorge Vertretung gegenüber Ämtern/Behörden Postkontrolle Aufenthaltsbestimmungsrecht Wohnungsangelegenheiten (Urkunde vom Gericht beilegen!) Zuständiges Sozialamt: Stadt/Kreis (Adresse und Ansprechpartner) Krankenkasse Mitglieds -Nr.: Anschrift: Personal-NR Ansprechpartner Telefon Fax Apotheke: Vertragsapotheke: (Wenn nein bitte Apotheke aufschreiben) Welche Apotheke soll beliefern?: Besteht eine Befreiung? (Befreiungskarte beifügen) Pflegegrad ist beantragt/vorläufige Welcher Pflegegrad besteht: Pflegegrad Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Besonderheiten: Medizinische Fußpflege durch: Friseur durch: Fußpflege durch: Erstinformation Geprüft durch: Tro Seite 3 von 6

4 Besteht eine: Vollmacht?: Ja Nein (Kopie beilegen) Welche Aufgabenkreise? (Kopie beilegen) Patientenverfügung?: Ja Nein (Kopie Beilegen) Medikamente: (Aktuelles Medikamentenblatt des Arztes wird benötigt) Diabetiker: ja Nein Einnahme Selbstständig: Ja Nein Marcumar oder Ersatz Präparat : Ja Nein Aufenthalt vor dem Einzug ins Haus: Krankenhaus von zu Hause Ambulanter Dienst Sind Wunden Vorhanden: Wer hat diese Versorgt und wie?: Wie ist die pflegerische Versorgung bisher durchgeführt worden: Diagnose: (Diagnose Blatt des Arztes beilegen) von Angehörigen durch einen Pflegedienst Name des Dienstes und Anschrift: (Bei Pflegedienst wird ein überleitbogen sowie weitere Informationen benötigt) Haben sie ein Herzschrittmacher? (Ausweis beilegen) Ist eine PEG /PEJ vorhanden? Besteht eine Hin-oder Weglauftendenz: Erstinformation Geprüft durch: Tro Seite 4 von 6

5 Ja Nein keine Angabe Was für Hobbys bestehen? Bestehen Allergien? Ja Nein (ggf. Allergieausweis beilegen) Wann erfolgte die Pflege zu Hause? (morgens, mittags, Gewohnheiten) Gegen Lebensmittel? Gegen Medikamente?: Früherer ausgeübter Beruf: In welchen Bereichen wird Hilfe benötigt? (zutreffendes Ankreuzen) beim Waschen beim Kämmen und Rasieren beim aufstehen und zu Bettgehen beim Gehen/Stehen beim Duschen /Baden beim Toilettengang im Bereich der Mobilität beim Treppensteigen bei der Zahnpflege beim Essen Welche Hilfsmittel sind Vorhanden/werden mitgebracht? V: Vorhanden/wird mitgebracht, B: werden Benötigt Rollstuhl Rollator Toilettenstuhl Hörgerät Zahnprothese/n Inkontinenzmaterial Erstinformation Geprüft durch: Tro Seite 5 von 6

6 bei der Zubereitung des Essen Gehstock/Stock o2 Konzentrator Brille Welches Sanitätshaus ist zuständig: Darf von uns ein Sanitätshaus beauftragt werden: Sonstige Informationen: Erstinformation Geprüft durch: Tro Seite 6 von 6