AN T R AG. auf Gewährung von finanziellen Hilfen für räumungsbetroffene Gewerbetreibende und Angehörige freier Berufe

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1 Senatsverwaltung für Wirtschaft, Technologie und Forschung Geschäftsstelle des Ausschusses für Räumungsbetroffene Martin-Luther-Straße Berlin (Schöneberg) Tel.: Fax: AN T R AG auf Gewährung von finanziellen Hilfen für räumungsbetroffene Gewerbetreibende und Angehörige freier Berufe I. ANGABEN ZUR PERSON DES ANTRAGSTELLERS/DER ANTRAGSTELLERIN: Name, Vorname: Geburtsname, Geburtsdatum und ort: Familienstand: Zahl und Alter der Kinder: Name des/der Ehegatten/in, Lebenspartners/in: Geburtsname, Geburtsdatum und ort: zur Zeit ausgeübte Tätigkeit ggf. wo beschäftigt: monatliche Höhe der Einkünfte des/der Ehegatten/in, Lebenspartners/in: Privatanschrift: seit wann dort wohnhaft? Höhe der Wohnungsmiete monatlich: Telefon: Haben Sie einen 2. Wohnsitz? ja nein

2 - 2 - II. SIE SIND BETROFFEN: Durch öffentliche Baumaßnahmen a) Durch öffentliche Baumaßnahme: ja nein Was soll gebaut werden? b) Durch Sanierungsmaßnahmen: ja nein Name des Sanierungsträgers: III. SIE BEANTRAGEN: a) Die Übernahme einer Ausfallbürgschaft in Höhe von von dem Kreditinstitut Zur Erlangung eines Kredites muss der Antragsteller selbst mit dem Kreditinstitut verhandeln. Das Kreditinstitut stellt den Antrag auf Übernahme einer Ausfallbürgschaft bei der Geschäftsstelle des Ausschusses in dreifacher Ausfertigung. b) Einen Zinszuschuss von c) Einen Mietzuschuss für die Zeit vom in Höhe von d) Einen Billigkeitszuschuss in Höhe von Ausfallbürgschaft / Zinszuschuss / Mietzuschuss / Billigkeitszuschuss sollen verwendet werden für:

3 - 3 - IV. ANGABEN ÜBER IHR BETROFFENES GESCHÄFT ODER DIE PRAXIS: Firmenname: Geschäftszweig: Rechtsform: Inhaber seit: Gründungsjahr: Anschrift: Eingetragen am: Telefon: Handwerkskarte ausgestellt am: Das Geschäft/Die Praxis wurde a) neu gegründet: b) geerbt: ja nein c) gekauft am : zum Preis von: d) gepachtet: mtl. Pachtzins: Bestehen Zweigniederlassungen oder Fabrikationsstätten? (auch außerhalb Berlins mit Ortsangabe) ja nein Bestehen Beteiligungen an anderen Gewerbebetrieben / Praxen? ja nein Zuständiges Finanzamt: Steuer-Nr.: V. ANGABEN ÜBER GEWERBLICH GENUTZTE RÄUME: Höhe der monatlichen Miete / Pacht: Größe m²: Beginn des Miet-/Pachtvertrages: Kündigung des Miet-/Pachtvertrages am: zum Wann müssen die Räume freigemacht werden? Gehört zum Gewerbebetrieb/zur Praxis eine Privatwohnung? ja nein Miete des Wohnteils: Größe m²: Sind Entschädigungen gezahlt worden? ja nein Höhe: Sind Verfahren wegen Entschädigung anhängig? ja nein

4 - 4 - VI. ENTWICKLUNG DES GEWERBEBETRIEBES / DER PRAXIS: (letzten 3 Jahre) versteuerter Jahresumsatz Gewinn (+) oder Verlust (./.) Privatentnahmen Zahl der Beschäftigten davon Familienmitglieder VII. PRIVATVERMÖGEN UND VERBINDLICHKEITEN (soweit die Nennung für die Bewertung der laufenden monatlichen Belastung von Bedeutung ist) a) Grundstück (mit Ortsangabe): Einheitswert: unbebaut / bebaut mit: wann erworben: Kaufpreis: b) Bausparvertrag (Höhe): bisher eingezahlt: c) Sparguthaben: d) Lebensversicherung über: fällig: e) Bestehen private Verbindlichkeiten? Höhe der mtl. Tilgungen der Verbindlichkeiten: Besteht Gütertrennung? ja nein Ihr Finanzamt: Steuer-Nr.:

5 - 5 - Andere laufende Einkünfte des Antragstellers/der Antragstellerin, des/der Ehegatten/in und der mit ihnen zusammen veranlagten Kinder: Art der Einkünfte: monatliche Höhe: Haben Sie bereits Einkünfte aus Renten? ja nein Art der Rente: mtl. Höhe: (letzten 3 Jahre) Zu versteuerndes Gesamtjahreseinkommen VIII. ART DER WIEDERHERSTELLUNG DER EXISTENZGRUNDLAGE: a) Geschäft Betrieb Praxis soll verlegt werden es soll ein neuer Betrieb werden; neuer Betriebssitz: Berlin eine neue Praxis errichtet gekauft gepachtet Kaufpreis: davon Warenlager: Umzugskosten: Geschäftszweig: (Aufstellung und Belege beifügen) mtl. Miete/Pacht: Der Miet-/Pachtvertrag ist noch nicht bereits abgeschlossen. Beginn des Miet-/Pachtvertrages: Dauer des Miet-/Pachtvertrages: Name und Anschrift des Vermieters:

6 - 6 - b) Welche Beträge fließen Ihnen aus der Verwertung von Inventar und Warenlager zu? Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit dieser Angaben und versichere außerdem, dass es mir nicht möglich ist, ohne die beantragten Hilfsmaßnahmen meine Existenzgrundlage zu sichern. Mit ist bekannt, dass - die erfragten Daten zur Beurteilung meiner persönlichen Lebensumstände sowie der wirtschaftlichen Situation meines Betriebes/meiner Praxis erforderlich sind und dass ihre Nennung auf freiwilliger Basis ohne gesetzliche Auskunftsverpflichtung erfolgt, - ich verpflichtet bin, nachträgliche Veränderungen der in diesem Antrag gemachten Angaben der Geschäftsstelle des Ausschusses für Räumungsbetroffene unverzüglich anzuzeigen. Ich willige darin ein, dass die Senatsverwaltung, bei der die Geschäftsstelle des Ausschusses für Räumungsbetroffene angesiedelt ist, die von mir gemachten Angaben auf ihre Richtigkeit, und Vollständigkeit überprüft. Zu diesem Zweck ermächtige ich zur Auskunftserteilung gegenüber der Geschäftsstelle des Ausschusses für Räumungsbetroffene - das für mich zuständige Finanzamt über meine steuerlichen Verhältnisse, - meine Sozialversicherung über die Entrichtung der sozialen Abgaben und meine Rentenansprüche, - die Kreditinstitute, mit denen ich in Geschäftsverbindung stehe, über meine Vermögensverhältnisse, soweit es zur Überprüfung der in diesem Antrag gemachten Angaben auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit erforderlich ist. Ich willige ein, dass die erhobenen Daten von der Geschäftsstelle zum Zweck der Prüfung des Antrags auf Gewährung von finanziellen Hilfen für räumungsbetroffene Gewerbetreibende und Angehörige freier Berufe verarbeitet werden. Ich bin damit einverstanden, dass die meinen Antrag bearbeitende Stelle alle in diesem Antrag genannten und im Zusammenhang mit der Antragsbearbeitung eingeholten Daten in dem für eine Entscheidungsfindung erforderlichen Rahmen an den Ausschuss für Räumungsbetroffene - je ein Vertreter der für Finanzen, Wirtschaft und Stadtentwicklung zuständigen Senatsverwaltungen sowie ein vom Rat der Bürgermeister bestimmtes Bezirksamtsmitglied -und an die mit beratender Stimme an den Sitzungen teilnehmenden Vertreter der Industrie-und Handelskammer zu Berlin sowie der Handwerkskammer in Berlin und an die bescheiderteilende - in der Regel die für die Baumaßnahme verantwortliche - Verwaltungsstelle Berlins übermittelt. Mir ist bekannt, dass ich bei unvollständigen oder unrichtigen Angaben oder der Versagung der vorstehenden Einverständniserklärung von finanziellen Hilfen für Räumungsbetroffene ausgeschlossen werden kann und dass bereits gewährte Leistungen zurückgefordert werden können. Berlin, den (Unterschriften: Antragsteller/in und Ehegatte/in)