Name Vorname. Anschrift PLZ/Ort. Geburtsdatum Telefon. Beruf . Krankenkasse Mitgliedsnummer. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

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1 Sehr geehrter Patient, herzlich willkommen in unserer Praxis! Bevor wir uns in Ruhe über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikoarme Behandlung. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Name Vorname Anschrift PLZ/Ort Geburtsdatum Telefon Beruf Krankenkasse Mitgliedsnummer Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Wichtiger Hinweis für Kassenpatienten Wir brauchen Ihre Krankenversicherungskarte bei jedem Besuch in der Praxis. Liegt sie uns auch nach 14 Tagen nach der Behandlung nicht vor, so betrachten wir Sie als Privatpatient und Sie erhalten eine Rechnung nach der GOZ. Wünschen Sie von uns darüber informiert zu werden, was an neueren und besseren zahnmedizinischen Versorgungen möglich ist, auch wenn diese Leistungen von der Krankenkasse nicht oder nur teilweise übernommen werden? Ja, bitte informieren Sie mich Nein, danke. Wünschen Sie insbesondere über unser intensives Prophylaxeprogramm informiert zu werden? Ja, bitte informieren Sie mich Nein, danke. 1

2 Ein Hinweis zur Organisation unserer Bestellpraxis: Wir sind immer bemüht, Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen. Deshalb bitten wir Sie, vereinbarte Termine mindestens 24 Stunden vorher abzusagen, falls Sie verhindert sind. Wir sind berechtigt, nicht eingehaltene Termine auch Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung nach der privaten Gebührenordnung (GOZ) in Rechnung zu stellen. Bedenken Sie bitte, dass Patienten, die uns mit Schmerzen aufsuchen, in das Bestellsystem eingebunden werden müssen dadurch kann es manchmal zu Zeitverzögerungen kommen. Änderungen zu meinen Behandlungsdaten werde ich Ihnen stets mitteilen. Ich berechtige Sie ferner hiermit, meine gegebenenfalls auf EDV gespeicherten Behandlungsdaten zur Weiterbehandlung einem eventuellen Kollegen zu übergeben. Datum Unterschrift 2

3 Aufnahmebogen Hausarzt/Facharzt Name, Fachgebiet Anschrift, Telefon Ärztliche Behandlung Befinden Sie sich zur Zeit in ärztlicher Behandlung? Ja, wegen Medikamente Nehmen Sie regelmäßig bestimmte Medikamente ein? Ja, nämlich Allergien Besitzen Sie einen Allergiepass? Wurde bei Ihnen eine Überempfindlichkeit gegen bestimmte Medikamente festgestellt? Ja, gegen Herzerkrankungen Leiden Sie an Herzschwäche (Insuffizienz)? Leiden Sie an unregelmäßigem Herzschlag (Arrhythmien)? Vegetative Erkrankungen Leiden Sie an Herzasthma oder Angina Pectoris? Haben Sie einen Herzschrittmacher oder einen Herzklappenersatz? Leiden Sie an Ohnmachtsanfällen? Nehmen Sie Aufputsch- oder Beruhigungsmittel? 3

4 Stoffwechsel-Erkrankungen Erkrankungen des Nervensystems Bluterkrankungen Infektionskrankheiten Leiden Sie an Zuckerkrankheit (Diabetes)? Leiden Sie an Magen-Darm-Erkrankungen? Leiden Sie an Schilddrüsen Erkrankungen? Leiden Sie an epileptiformen Anfällen? Leiden Sie an Krämpfen? Wurde bei Ihnen Blutungsneigung (Hämophilie) festgestellt? Leiden Sie an Blutarmut (Anämie)? Leiden Sie an Leberentzündung/Gelbsucht (Hepatitis A/B/C)? Leiden Sie an Tuberkulose? Leiden Sie an chronischen Erkrankungen der Atemwege, Husten etc.? Wurde bei Ihnen ein AIDS-Test (HIV) durchgefuehrt? Falls ja, Ergebnis 4

5 Sonstiges Sind Sie drogen- oder alkoholabhängig? Wurden Sie im letzten Jahr im Kopf-Kiefer-Zahnbereich geröntgt? Schwangerschaft Sind Sie schwanger? Falls ja, im Monat. Ich versichere alle Angaben wahrheitsgemäß geleistet zu haben. Datum Unterschrift 5