Entfernung des asymptomatischen Primärtumors bei Patienten mit Kolorektalkarzinom und nichtresektablen. Sinn oder Unsinn?

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Entfernung des asymptomatischen Primärtumors bei Patienten mit Kolorektalkarzinom und nichtresektablen. Sinn oder Unsinn?"

Ella Beck
vor 5 Jahren
Abrufe

1 Entfernung des asymptomatischen Primärtumors bei Patienten mit Kolorektalkarzinom und nichtresektablen Metastasen: Sinn oder Unsinn? Medizinische Onkologie, Kantonsspital St. Gallen Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universität Bern

4 Keine Interessenskonflikte

5 Tumorboard Gastrointestinale Karzinome 53-jähriger Patient mit synchron metastasiertem Kolonkarzinom Nicht-resezierbare Metastasen («never resectable») Primärtumor ist asymptomatisch

6 Tumorboard Gastrointestinale Karzinome Patient mit synchron metastasiertem Kolonkarzinom Nicht-resezierbare Metastasen («never resectable») Primärtumor ist asymptomatisch Entfernung des asymptomatischen Primärtumors?

8 Unterschiede Chirurgen und Onkologen

9 Typische Onkologen:

10 Typische Onkologen:

11 Typische Onkologen:

12 Typische Chirurgen:

13 Typische Chirurgen: We are often wrong but never in doubt!!!

14 Onkologen: We do all the thinking!

15 Onkologen: We do all the thinking! Chirurgen: They do all the talking!

16 Onkologen = > Verhinderte Chirurgen

17 Prof. Martin Fey

18 Prof. Martin Fey Eröffnungsreferat DESO 2014 St. Gallen

19 Prof. Martin Fey Eröffnungsreferat DESO 2014 St. Gallen Chirurgen =>

20 Prof. Martin Fey Eröffnungsreferat DESO 2014 St. Gallen Chirurgen => «Handwerker»

21 Prof. Martin Fey

25 Gretchen Frage Soll ein asymptomatischer Primärtumor bei Patienten mit Kolorektalkarzinom und nicht-resektablen Metastasen entfernt werden?

26 Metastasiertes Kolorektalkarzinom Synchrone Metastasierung: bis 20% - 25% >70%: Metastsen initial nicht resektabel

27 Vorteile Resektion Primärtumor

28 Vorteile Resektion Primärtumor Vermeidung von Komplikationen (Blutung, Obstruktion, Perforation) Vermeidung von Notfalleingriffen

29 Vorteile Resektion Primärtumor Vermeidung von Komplikationen (Blutung, Obstruktion, Perforation) Vermeidung von Notfalleingriffen Häufigkeit?

30 Poultsides et al. JCO 2009; 27: 3379

31 Resektion Primärtumor Prospektive Datenbank N = Synchron metastasiertes Kolonkarzinom «Never resectable» Asymptomatischer Primärtumor Keine Resektion Primärtumor Dublette +/- Antikörper Poultsides et al. JCO 2009; 27: 3379

32 v v Poultsides et al. JCO 2009; 27: 3379

33 v Poultsides et al. JCO 2009; 27: 3379

34 Resektion Primärtumor Bei nur 7% der Patienten mit asymptomatischem Primärtumor unter (Immuno-) Chemotherapie ist eine Operation notwendig Poultsides et al. JCO 2009; 27: 3379

35 Resektion Primärtumor Operation notwendig: Bei nur 7% der Patienten mit asymptomatischem Primärtumor unter (Immuno-) Chemotherapie ist eine Operation notwendig Number needed to treat: 14!!! Poultsides et al. JCO 2009; 27: 3379

36 Schlussfolgerung Die meisten Patienten mit synchron metastasiertem Kolorektalkarzinom unter Systemtherapie benötigen keine Intervention bezüglich des Primarius. Poultsides et al. JCO 2009; 27: 3379

37 Schlussfolgerung Standard Therapie: Systemtherapie OHNE Resektion des asymptomatischen Primärtumors. Poultsides et al. JCO 2009; 27: 3379

38 Vorteile Resektion Primärtumor Vermeidung von Komplikationen (Blutung, Obstruktion, Perforation) Van der Pool et al. Colorectal Dis 2010; 12: 229.

39 Vorteile Resektion Primärtumor Vermeidung von Komplikationen (Blutung, Obstruktion, Perforation) Van der Pool et al. Colorectal Dis 2010; 12: 229.

40 Nachteile Resektion Primärtumor

41 Nachteile Resektion Primärtumor Postoperative Morbidität (und Mortalität)

42 Nachteile Resektion Primärtumor Postoperative Morbidität (und Mortalität) = > Verzögerung der Systemtherapie

45 «For patients with unresectable metastases and a primary tumor that is not acutely obstructed, palliative resection of the primary is rarely indicated and systemic chemotherapy is the initial preferred maneuver.»

47 Resektion Primärtumor Einfluss auf Gesamtüberleben? (Vergleiche: Nierenzellkarzinom)

48 Flanigan RC et al. N Engl J Med 2001; 345: 1655

49 Vorteile Resektion Primärtumor Einfluss auf Gesamtüberleben?

50 Datenlage?

51 Wir brauchen «Real-World» Studien!

52 Tarantino et al. Ann Surg 2014

53 SEER N=37` Metastasiertes Kolorektalkarzinom Keine Metastasenresektion

54 Vergleich Gesamtüberleben und krankheitsspezifisches Ueberleben bei Patienten mit (60.9%) versus ohne (39.1%) Resektion Primärtumor Univariate Analyse Multivariate Analyse Propensity Score Matching

58 Resektion Primärtumor => signifikant besseres Gesamtüberleben und krebsspezifisches Überleben In univariater, multivariater und Propensity Score Analyse

59 Cave Selektion Bias! Patienten, bei welchen Primärtumor reseziert wurde, unterscheiden sich systematisch von jenen ohne Resektion!

60 Cave Selektion Bias! Patienten mit Resektion Primärtumor: Jünger Weniger komorbid Besserer Performance Status Weniger häufig Primärtumor im Rektum Geringerer Tumorload

61 Cave Selektion Bias! Selektion Bias kann auch mit multivariabler Analyse und Propensity Score Matching nicht komplett eliminiert werden.

62 Ziel Identifikation einer Subgruppe, welche von der Resektion des asymptomatischen Primärtumors am meisten profitiert.

63 Wir brauchen eine systematische Review der Cochrane Gruppe!

64 Cochrane Systematische Review 7 nicht-randomisierte Studien Alle retrospektiv 4 Studien mit Ueberlebensdaten N = 1`086 Resektion Primärtumor: n = 722 Keine Resektion Primärtumor: n = 364 Cirocchi et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012

65 Cochrane Systematische Review Gesamtüberleben Resektion Primärtumor: Monate Gesamtüberleben ohne Resektion Primärtumor: 8 22 Monate Nicht statistisch signifikant Cirocchi et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012

66 Cochrane Systematische Review Resection of the primary tumor is not associated with a consistent improvement in overall survival. Cirocchi et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012

67 Cochrane Systematische Review Yet there is enough doubt with regard to the published literature to justify further clinical trials in this area. The results from an ongoing high quality randomized controlled trial will help to answer this question. Cirocchi et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012

68 Cochrane Systematische Review Wishy-washy!!!

69 Cochrane Systematische Review Qualität einer Systematischen Review ist nur so gut wie die Qualität der eingeschlossenen Studien. Komplexe Statistik vermag die (schlechte) Qualität der eingeschossenen Studien nicht zu verbessern.

70 Cochrane Systematische Review Garbage in = Garbage out!

71 Wir brauchen prospektivrandomisierte Studien!

72 Prospektiv Randomisierte Studie University College London Hospitals Colorectal Society of Australia/New Zealand SYNCHRONOUS Trial (AIO, DE) CAIRO4 (Holland)

73 Prospektiv Randomisierte Studie University College London Hospitals Colorectal Society of Australia/New Zealand SYNCHRONOUS Trial (AIO, DE) CAIRO4 (Holland)

74 Prospektiv Randomisierte Studie University College London Hospitals Colorectal Society of Australia/New Zealand SYNCHRONOUS Trial (AIO, DE) CAIRO4 (Holland) Rekrutieren schlecht!

75 SYNCHRONOUS/CAIRO4 Patienten mit Kolorektalkarzinom Nicht-resezierbare Metastasen Asymptomatischer Primärtumor Resektion Primärtumor gefolgt von Systemtherapie Keine Resektion Primärtumor/nur Systemtherapie

76 Suboptimales Studiendesign!!! Patienten mit Kolorektalkarzinom Nicht-resezierbare Metastasen Asymptomatischer Primärtumor Resektion Primärtumor gefolgt von Systemtherapie Keine Resektion Primärtumor/nur Systemtherapie

77 Ideales Studiendesign Patienten mit Kolorektalkarzinom Nicht-resezierbare Metastasen Asymptomatischer Primärtumor 3 Monate Systemtherapie: mind. SD Resektion Primärtumor gefolgt von Systemtherapie Keine Resektion Primärtumor/nur Systemtherapie

78 Murray Brennan, MD Ehemals Chefarzt, Department Chirurgie, MSKCC

79 Murray Brennan, MD Ehemals Chefarzt, Department Chirurgie, MSKCC Biology beats scalpel every time!

80 Take Home Messages

81 Take Home Messages «Real-World» Analysen Cochrane Systematische Review Prospektive Randomisierte Studien

82 Take Home Messages «Real-World» Analysen Cochrane Systematische Review Prospektive Randomisierte Studien

83 Take Home Messages In retrospektiven Analysen: Benefit der Entfernung des Primärtumors Selektion Bias Perfektes statistisches Adjustieren gibt es nicht!

84 My Way

85 My Way Zuerst Systemtherapie (3 Monate) In vivo response Falls Krankheitsprogress: keine Resektion!

86 My Way Resektion des asymptomatischen Primärtumors erwägen bei: Ansprechen auf Systemtherapie Fitte Patienten Wenig Tumorload «Indolente» Biologie Günstige Lokalisation (Hemikolon rechts > Hemikolon links > (tiefes) Rektum)

87 My Way Gut selektionierte Subgruppe von Patienten mit Kolorektalkarzinom und nichtresektablen Metastasen, welche von einer Resektion des asymptomatischen Primärtumors profitieren!

88 Wichtigste Take Home Message

90 Besten Dank!

Ähnliche Dokumente

Studienzentrum der Deutschen Gesellschaft für f. SYNCHRONOUS Trial

Studienzentrum der Deutschen Gesellschaft für f Chirurgie SYNCHRONOUS Trial Resection of the primary tumor vs. no resection prior to systemic therapy in patients with colon cancer and synchronous unresectable