Antrag auf Gewährung von Leistungen nach 67 ff. SGB XII für die Dauer der Untersuchungshaft/ Inhaftierung

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1 Landkreis Rostock Außenstelle Bad Doberan Sozialamt August-Bebel-Straße Bad Doberan Sachbearbeiter/in: Aktenzeichen: ausgegeben am: Eingangsstempel: Antrag auf Gewährung von Leistungen nach 67 ff. SGB XII für die Dauer der Untersuchungshaft/ Inhaftierung Ich beantrage Leistungen nach 67 ff. SGB XII in Form von Übernahme der Mietkosten für die Zeit der Untersuchungshaft/ Inhaftierung. Seit dem bin ich in der Justizvollzugsanstalt untergebracht. Begründung des Antrags (ggf. weiteres Blatt benutzen): Hinweis: Um über Ihren Sozialhilfe Antrag entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen benötigt. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung ergibt sich aus 60 des Sozialgesetzbuches I (SGB I). Die Datenerhebung erfolgt nach 67a Sozialgesetzbuch X (SGB X), die Datenverarbeitung nach 67b SGB X. Falls eine beteiligte Person die getrennte Erfassung ihrer Daten wünscht, kann dies über einen weiteren Antragvordruck geschehen. Füllen Sie den Vordruck bitte mit ja und nein vollständig aus, Streichungen sind nicht ausreichend! Alle Angaben sind durch geeignete Nachweise zu belegen! Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person auf der letzten Seite zu bestätigen.

2 Persönliche wirtschaftliche Verhältnisse des/der Inhaftierten Name, Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Anschrift (nicht JVA) (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) Monatliche Wohnkosten (zwingend erforderlich!!!) Angaben zum Vermieter Name/Firma Anschrift Grundmiete Betriebskosten (ohne Heizung) Heizkosten Art der Heizung: Monatliche Belastungen bei Wohneigentum (Schuldzinsen, Grundsteuer, Gebäudeversicherung, Müllgebühren, Wasser-/Abwasserkosten, Schornsteinfegergebühren, Anliegerbeiträge, Gebühren Abwassergrube, Sonstiges) - bitte alles beilegen - Incl. Warmwasser Ohne Warmwasser Gesamtkosten: Kinder und weitere Haushaltsangehörige des/der Inhaftierten: Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsoder sonstiges Verhältnis zum/zur Antragsteller(in) wohnhaft im Haushalt des Antragstellers vom Antragsteller/Eheo. Lebenspartner finanziell überwiegend unterhalten

3 Ich/Wir habe(n) folgendes Einkommen: Antragsteller Erwerbseinkommen Arbeitslosengeld I/II Rente(n) Erziehungsgeld BAföG/BAB Unterhalt/Unterhaltsvorschuss Krankengeld Kindergeld Sozialhilfe sonstiges Einkommen Lebens-/Ehepartner(in) Lebensabschnittsgefährte/in Vom Einkommen eventuell abzusetzende Beiträge (Nachweise bitte beifügen!) Privathaftpflichtversicherung Altersvorsorgebeiträge Beiträge für Berufsverbände Hausrat-/Glasversicherung Sterbeversicherung Arbeitsmittel/Fahrkosten zur Arbeit Bei Erzielung von Arbeitseinkommen bitte ausfüllen: Wohnort, Straße Arbeitsort, Straße monatliche Arbeitstage Entfernungskilometer (einfache Strecke) Fahrtkosten öffentliche Verkehrsmittel

4 Ich/Wir habe(n) folgendes Vermögen: Antragsteller Bargeld Giro-Bankguthaben Sparguthaben Wertpapiere Bausparvertrag Lebensversicherung Sterbegeldversicherung Bestattungsvorsorgevertrag Grundvermögen, Betriebs- o. landwirtschaftliches Vermögen Kraftfahrzeug sonstiges Vermögen Schulden Lebens-/Ehepartner(in) Lebensabschnittsgefährte/in Besondere Belastungen (Nachweise bitte beifügen!) Ratenzahlung für Kredite (mtl. Höhe, Restlaufzeit), mtl. Unterhaltszahlungen, gesundheitlich bedingte Mehraufwendungen

5 Zahlung Die eventuell zu leistenden Mietkosten bitte ich wie folgt auszuzahlen: Die Miete soll direkt an den Vermieter ausgezahlt werden. Mein Anteil der Miete soll auf folgendes Konto Name des Kontoinhabers BIC Name und Sitz des Geldinstitutes IBAN überwiesen werden, da diese Person die gesamte Miete von ihrem Konto zahlt. (Nachweise bitte beifügen!) Bevollmächtigter Name, Vorname(n) Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) Telefonnummer Erklärung der Antragstellerin/ des Antragstellers Ich/wir beantrage(n) die Gewährung der Übernahme von Mietkosten nach SGB XII. Ich/wir versichere/versichern, dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir/uns bekannt, dass ich mich/wir uns durch unwahre oder unvollständige Angaben strafbar mache/n und zu Unrecht bezogene Leistungen zurückzahlen muss/müssen. Auf meine/unsere Mitwirkungspflicht und die Folge fehlender Mitwirkung ( 60 ff. SGB I) bin ich/sind wir hingewiesen worden. Eine Folge könnte sein, die Hilfe zu versagen. Fehlende Mitwirkung heißt, dass die Aufklärung des Sachverhaltes erschwert wird, Unterlagen nicht beigebracht werden oder nicht genügend Selbsthilfe erkennbar ist. Mit meiner Unterschrift bestätige ich den Erhalt des Informationsblattes nach Artikel 13 der Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO). Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in Unterschrift Ehe-/Lebenspartner oder Lebensabschnittsgefährte/in

6 Informationsblatt Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen zur Gewährung von Leistungen nach 67 ff. Sozialgesetzbuch (SGB) XII Mietübernahme bei Untersuchungshaft/ Inhaftierung 1. Der Antrag ist lückenlos auszufüllen, zu unterschreiben und mit den entsprechenden Nachweisen an das Sozialamt des Landkreises Rostock zu richten. 2. Der Antrag kann nur vollständig ausgefüllt und mit den dazugehörigen Nachweisen der Antragsteller bearbeitet werden. 3. Wenn möglich sollte ein Ansprechpartner benannt werden, der ebenfalls bei der Antragstellung und der Beibringung von Unterlagen behilflich sein könnte. Einzureichende Unterlagen - Vom Antragsteller sowie des Ehegatten/Partner o Einkommensnachweise der letzten 3 Monate (Lohnbescheinigung, Arbeitslosengeld I/II-Bescheid, Rentenbescheid oder ähnliches) o Aufhebungsbescheid Jobcenter (sofern Leistungen vom Jobcenter bezogen wurden) o Mietvertrag o Mietbescheinigung (vom Vermieter auszufüllen) o monatliche Belastungen (Haftpflichtversicherung, Hausratversicherung, Unfallversicherung, Bausparvertrag, Lebensversicherung, Sterbegeldversicherung, Kredite oder ähnliches) o Vermögen (Sparbuch, Aktien, Haus- und Grundbesitz o.ä.) o Kontoauszüge der letzten 3 Monate lückenlos Einzureichen nach Entlassung aus der Justizvollzugsanstalt o Haftbescheinigung o Verdienstbescheinigung/en während der Haft Hinweis Der Antrag sollte schnellstmöglich beim Sozialamt gestellt werden, damit Ihnen ggf. kein Leistungsanspruch verloren geht. Fehlende Unterlagen sollten zeitnahe nachgereicht werden.

7 Vermieter/in bzw. Eigentümer/in (Name und Anschrift) Mietbescheinigung (Die Verpflichtung, die folgenden Fragen zu beantworten, ergibt sich aus 60 ff. Erstes Buch Sozialgesetzbuch-SGB I. Sie dienen der Aufklärung des Sachverhaltes und zur Erfüllung der Aufgaben der erhebenden Stelle.) ausgestellt für Familienname, Vorname (Hauptmieter) Anzahl der Personen, die in der Wohnung leben Familienname, Vorname (Nebenmieter) Wohnanschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Mietbeginn Gesamtfläche in m² Anderen Personen untervermietet in m² Gebäudefläche gesamt in m² unter über 1000 Die Grundmiete (ohne Nebenkosten) beträgt monatlich EUR. Die letzte Mietfestsetzung war am. Die sonstigen Nebenkosten betragen EUR. (Wasser, Abwasser, Müllabfuhr, Straßenreinigung, Schornsteinfeger etc.) Die Kosten für Garage/ Stellplatz betragen EUR. Die Kosten für die Gartenpflege betragen EUR. Kosten für die Zentral-/ Fernheizung EUR Die Aufbereitung von Warmwasser erfolgt zentral dezentral Die Heizkosten beinhalten einen Anteil für Warmwasser Wenn ja, Kosten für Warmwasseraufbereitung EUR Heizungsart Braunkohlebriketts Steinkohle Koks Fernwärme Elektrizität Erdgas Heizöl Flüssiggas

8 Der Wohnraum ist ausgestattet mit Sammelheizung Fernheizung Die Gesamtmiete (einschließlich Nebenkosten) beträgt EUR. Die letzte Mietfestsetzung war am. Mietschulden Es bestehen bereits Mietschulden Wenn ja, in welcher Höhe? für welchen Zeitraum? EUR bis Sollte der Platz nicht ausreichen, wird um eine Aufstellung auf einem extra Blatt gebeten. Ist die Wohnung bereits gekündigt? Wenn ja, von wem wurde die Wohnung gekündigt? Mieter Vermieter Grund der Kündigung Ergänzende Bemerkungen: Ort, Datum Unterschrift und Stempel des Vermieters

9 Zusatzblatt Aufenthaltsverhältnisse vor der Antragstellung/Aufnahme unter Hinweis auf 98 Abs. 2¹ bzw. 5² SGB XII i.v.m. 109 SGB XII möglichst exakt und weit zurückliegend Name, Vorname: Geburtsdatum: Zeitraum Anschrift Unterkunftsart Bemerkungen von bis Straße Ort eig. Wohnung? Einrichtung? JVA? Etc. Grund des Wechsels, Einrichtung etc. Ort, Datum Unterschrift ¹ Zeiträume, die aus 98 Abs. 2 SGB XII abzuleiten sind (½ Jahr). Wenn der Hilfesuchende vor Aufnahme in stationären Einrichtungen war, dann ist der Aufenthalt vor dem stationären Aufenthalt einzutragen. ² Personen, die Leistungen in Formen ambulant betreuter Wohnmöglichkeiten erhalten sollen, ist der Träger der Sozialhilfe örtlich zuständig, der vor Eintritt in diese Wohnform zuletzt zuständig war oder gewesen wäre.

10 Informationen nach Artikel 13 Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) Verantwortlicher für die Datenverarbeitung Landkreis Rostock Der Landrat Am Wall Güstrow Kontaktdaten des behördlichen Datenschutzbeauftragten Landkreis Rostock Datenschutzbeauftragter Am Wall 3-5, Güstrow Ansprechpartner Sozialamt Amtsleiterbereich Geschäftsstelle Telefon: 03843/ Telefon: / datenschutz@lkros.de Zweck der Datenverarbeitung: Bearbeitung von Verfahren der Sozialhilfe (SGB XII), des Landesblindengeldgesetzes M-V (LBlGG M- V), der Kriegsopferfürsorge (KOF), des Unterhaltssicherungsgesetzes (USG), des Pflegewohngeldes M-V ( 9 LPflegeG M-V) sowie des beruflichen Rehabilitationsgesetzes (BerRehaG) Rechtsgrundlagen der Datenverarbeitung: Art. 6 Abs. 1 lit. c. DS-GVO i.v.m. o SGB XII, KOF: 67a ff. SGB X o 9 LPflegeG M-V: 12 Abs. 4 S. 4 LPflegeG M-V i.v.m. 67a ff. SGB X o LBlGG M-V: 10 LBlGG M-V i.v.m. 67a ff. SGB X o BerRehaG: 19 BerRehaG i.v.m. 1 ff. BDSG o USG: 1 ff. BDSG Folgen bei Nichtbereitstellung der Daten durch die betroffene Person: Die Bereitstellung der personenbezogenen Daten ist gesetzlich oder vertraglich vorgeschrieben, für einen Vertragsabschluss erforderlich oder die betroffene Person ist verpflichtet die personenbezogenen Daten zur Antragsbearbeitung bereitzustellen. Mögliche Folgen der Nichtbereitstellung bzw. Zurückhaltung von personenbezogenen Daten sind: Die Bearbeitung ist nicht oder nur mit erheblicher zeitlicher Verzögerung möglich. Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten: Leistungsempfänger/gesetzliche Vertreter/Bevollmächtigte, Unterhaltsverpflichtete/Erben, Sozialleistungsträger/Behörden/Gerichte, Leistungsanbieter, Ministerium für Arbeit, Gleichstellung und Soziales, Statistisches Landesamt M-V. Geplante Datenübermittlung in ein Drittland oder an eine internationale Organisation nein ja Wenn ja, weitere Informationen gem. Art. 13 Abs. 1 lit. f) bzw. Art. 14 Abs. 1 lit. f) DS-GVO Speicherdauer der Daten, bzw. die Kriterien für die Festlegung der Speicherdauer: Die Speicherdauer für die erhobenen Daten richtet sich unter Beachtung gesetzlicher, satzungsmäßiger oder vertraglicher Aufbewahrungsfristen nach Art. 5 Abs. 1 lit. e DS-GVO i.v.m. 76b SGB X bzw. 1 ff. BDSG. Information zu Betroffenenrechten Auf Ihre Rechte zu Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, Datenübertragbarkeit und Widerspruch bezüglich aller Ihrer verarbeiteten personenbezogenen Daten weisen wir Sie an dieser Stelle ausdrücklich hin. Rechtsgrundlagen hierfür sind die Art. 15 bis 21 DS-GVO. Beruht die Verarbeitung personenbezogener Daten auf Ihrer Einwilligung, können Sie diese jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Sie haben das Recht Beschwerden beim Landesbeauftragten für Datenschutz zu erheben. Postanschrift: Schloss Schwerin, Lennéstraße 1, Schwerin, Tel.: 0385 / oder info@datenschutz-mv.de.