Ivonne Hermsdorf Heilpraktikerin

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1 Ivonne Hermsdorf Bebelstraße Meuselwitz Tel.: Fax.:

2 Liebe Patientin, lieber Patient, in Vorbereitung auf unsere gemeinsame Arbeit wäre es schön, mir einige Informationen zur Verfügung zu stellen. Zu jedem Krankheitssymptom wünsche ich mir eine kurze, stichwortartige Beschreibung. Wichtig ist vor allem, seit wann haben Sie diese Beschwerden (Monat, Jahr), wie ist der Verlauf, wodurch verändert sich das Krankheitsbild, wie fühlen sich die Schmerzen an? (ziehend, bohrend, stechend etc.) Falls Sie Beschwerden haben, die nicht im Fragebogen erwähnt sind, notieren Sie diese bitte auf der letzten Seite. Alle Fragen, die Sie nicht beantworten wollen, müssen Sie nicht ausfüllen. Bitte lassen Sie mir den Fragebogen zeitnah in meiner Praxis zukommen. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Mit freundlichen Grüßen Ivonne Hermsdorf 2

3 Allgemeine Anamnese Naturheilpraxis Ivonne Hermsdorf Name: Vorname: Adresse: Geb. Datum: Geboren in: Telefon Privat: Telefon beruflich: Krankenkasse: Zusatzversicherung: Beruf: Tätigkeit: Gewicht: Größe: natürliche Haarfarbe: Welches Problem führt Sie in die Behandlung? (wie und wo sind die Beschwerden, Tageszeit, Verschlechterung) 1

4 Gibt es einen Auslöser für diese Beschwerden? Welche Diagnosen sind Ihnen bekannt? Wegen welchen Erkrankungen sind Sie in Behandlung? Welche Erkrankungen kamen in Ihrer Familie vor? (mütterliche / väterliche Seite getrennt) Welche Erkrankungen hatten Sie als Kind? Andere Krankheiten, Unfälle, Operationen? Welche Impfungen haben Sie? Nehmen Sie Medikamente ein? Welche? 2

5 Hormonelle Arzneimittel (z.b. Pille) Rauchen Sie? Wenn ja, wieviel? Wie oft trinken Sie Alkohol? Wenn ja, wieviel? Andere Drogen? Wie ist Ihr Allgemeinbefinden? Sind Sie oft müde? Haben Sie häufig Kopfschmerzen? (Wenn ja: Wo, wann, wie?) Wie ist Ihr Schlafverhalten? (Einschlaf-, Durchschlafverhalten, Erwachen) Wie viele Stunden? Ist Ihnen manchmal schwindlig? (wann, wie?) Haben Sie Augenbeschwerden oder andere Sehstörungen? 3

6 Ohren: hören, Schmerzen, Geräusche Nase: Schnupfen, Niesen, Atmung Mund: Lippen, Geschmack, Zähne Hals: Mandeln, Stimme Wie oft im Jahr leiden Sie an einer Erkältung? Lunge: Bronchien, Husten, Auswurf Rücken: Schmerzen, Missempfindungen (wann, wo und wie?) Extremitäten: Arme, Beine, Füße Taubheit, Gelenkbeschwerden, Schmerzen, kalte Füße Herz: Schmerzen, Herzklopfen oder stolpern 4

7 Magen: Beschwerden (wie?), Aufstoßen, Sodbrennen, Übelkeit, Völlegefühl Leber, Galle, Milz Darm: Schmerzen, Hämorrhoiden, Durchfälle, Verstopfung Stuhlgang- Besonderheiten: Wie oft? Konsistenz Niere, Blase: (Urinmenge, Farbe, Geruch, Harndrang) Genitalien: Frauen: Gebärmutter, Eierstöcke, äußere Genitalien, Schmerzen etc. Menstruation: Stimmung, körperliche Beschwerden vor, während und nach der Mensis? Seit wann haben Sie die Periode? Brust: Knoten, Schmerzen, Veränderung 5

8 Wechseljahre: Stimmung, Beschwerden, Periode? Schwangerschaft, Abbrüche: wann, Besonderheiten? Ausfluss: Farbe, Geruch, Juckreiz. Wann? (Männer) Prostata, äußere Genitalien, Schmerzen, Veränderungen etc. Haut: Ausschläge (wo, seit wann, wie?), Juckreiz, Warzen, Missempfindungen Bekommen Sie schnell blaue Flecken? Wie heilen Ihre Wunden? Haben Sie manchmal Herpes? Wo? 6

9 Leiden Sie an Allergien oder Empfindlichkeiten gegenüber bestimmter Stoffe? Was wissen Sie über Ihre Blutwerte? Haben Sie Probleme mit dem Blutdruck? Schweißausbrüche: wann, wo, kalt, warm? Wie beurteilen Sie Ihre Gemütslage? Leiden Sie unter außergewöhnlichen Belastungen? Wenn ja, welche? Wie ist Ihr Appetit? Was essen Sie gern und regelmäßig? Was mögen Sie gar nicht essen oder trinken? 7

10 Haben Sie viel Durst? Was trinken Sie und wieviel? Was könnte noch wichtig für die Therapie sein? 8

Ivonne Hermsdorf Heilpraktikerin. Bebelstraße Meuselwitz Tel.: Fax.:

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