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1 Update Download unter Aktuelles SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 1

2 Häufigkeit SD-Erkrankungen Strumaprävalenz : 33% - kein Nord-Süd-Gefälle! Frauen / Männer = 34 % / 32%! ( Verhältnis 5/2 in der Praxis ) Knotenhäufigkeit in 24% d. Bev. bis zum 65. LJ...im 80. LJ > 90%!! Verhältnis Benignom : Malignom = 4300 : 1 Funktionsstörungen der SD: Hyperthyreose : ca. 6 % d. Bev. (latent 3 %) -davon : Autonomie: ca. 90% -Basedow : ca.10% Hypothyreose : ca. 10% d. Bev. (latent 7%) - davon : Autoimmun-Hypothyreose ca. 80% SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 2

3 fast überall erreicht, aber ca. 30% der Bevölkerung leiden noch an Jodmangel (z.b. Schwangere, Stillende, Veganer und Vegetarier) SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 3

4 SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 4

5 Klinische Schweregrade der Struma Grad 0: Vergrößerung nur sonografisch Grad I: Sichtbar bei rekliniertem Kopf Grad II: Sichtbare Struma Grad III: Sichtbare Struma mit mechanischen Komplikationen SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 5

6 Sonografische Diagnostik von Thyreopathien Möglichkeiten und Grenzen Sinnvoll: Doppelbilddarstellung, Trapezmodus und Farbduplex Linear-Schallkopf 5-10 (18) Mhz, mind. 6cm Breite SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 6

7 Sonografische Diagnostik Vorteile: hohe Akzeptanz bei Patienten nicht-invasive Methode Schmerzlos reproduzierbar und deshalb gut für Verlaufskontrollen einsetzbar Hohe Auflösung bei modernen Geräten keine Strahlenexposition Nachteile: - mangelnde topografische Übersicht im Vergleich zu Rö., CT, MRT und Szintigrafie - zeitliche Inanspruchnahme des Untersuchers ist größer als bei anderen Verfahren - tiefergelegene Gewebestrukturen sind teilweise nicht beurteilbar - untersucherabhängiges Verfahren (intraindividuelle Varianz -25%!!) SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 7

8 Empfehlung zum Untersuchungsablauf Wie jede Sonografie, sollte auch die Ultraschalluntersuchung der SD nach einem festgelegten Ablaufplan durchgeführt werden. Beispiel: Volumetrie rechter SL, linker SL, Beurteilung der Echostruktur (echonormal/echoarm/echoreich, homogen/inhomogen/fleckig), Bei Farbduplexuntersuchung: Vaskularisationstyp (0-4) Beschreibung und Volumetrie (>1cm) von Herdbefunden (Lage, Form, Echostruktur, Begrenzung, Vaskularisationstyp...) Retrosternale Anteile? Beurteilung des Mittellappens (Breite, Knoten?) LK-Region beiderseits anschauen Trachea-Lage und Weite beurteilen SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 8

9 Die normale Schilddrüse Volumenmessung Normales SD-Volumen: Frauen 18ml - Männer: 25ml SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 9

10 Makroanatomie SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 10

11 Mikro-Anatomie der Schilddrüse Die normalen SD-Follikel erzeugen die normale Echostruktur im Sonogramm SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 11

12 TSH hoch à Sonografie SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 12

13 Knotendiagnostik in der Thyreologie Möglichkeiten und Grenzen der Risikostratefizierung von SD-Knoten SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 13

14 Schilddrüsen-Karzinome: Einteilung Häufigkeit: 30% Prognose: 10 JÜR ca. 85% Sehr langsames Wachstum Häufigkeit: 60% Prognose: 10 JÜR ca. 95% Extrem langsames Wachstum 95% der SD-Malignome wachsen langsam!

15 SD-Knoten-Diagnostik Die diagnostische Methode mit der höchsten Sensitivität (98%) und Spezifität (95%) ist die Feinnadel-Aspirationszytologie! Aber sie wird kaum noch eingesetzt!!!! Warum??? SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 15

16 Nur 16% der SD-Malignome sind präoperativ bekannt! Grund: Vergütung 4,56 (FA) oder keine (HA) Hygienische Standards sind inzwischen hoch! 1999 wurden nur von 18 Ärzten in Thüringen Punktionen der SD, Mamma, Hodens oder d. Knochen-Mark ausgeführt (Vergütung damals 15,00 ) Dr.Bernd Lorenz 16

17 Mehr als 80% der operierten Knoten sind in D nicht punktiert! Problem: In einer SD-Schwerpunktpraxis werden pro Arbeitstag Knoten einer Risikowichtung unterzogen Knoten haben ein mittleres oder hohes Risiko (ATA-LL) und müssten eigentlich pro Tag punktiert werden! Das ist in Deutschland unmöglich und wahrscheinlich auch unnötig! Realität bei uns: Wir punktieren alle Knoten mit zwei und mehr Risikozeichen (wie deutliche Echoarmut, Mikroverkalkungen, unregelmäßige Begrenzung, Hypervaskularisation, tiefer als lang, mit pathologischen LK, >50% Wachstum, Strukturänderung, harte Knoten, kalte Knoten) nach Erfahrung und auch Bauchgefühl. Unverdächtige oder Borderline-Knoten à Kontrolle und Versuch einer medikamentösen Therapie!! Die Hälfte der operierten Patienten in D wurde nicht medikamentös vorbehandelt. (E.Goretzki, MMW 18/2016) SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 17

18 Orientierende Labordiagnostik bei SD-Knoten TSH, ft3, ft4, BSR oder CRP ggf. TPO-AK, TRAK (TG-AK) Einmalig Calcitonin wünschenswert! Cave: Erhöhte Werte bei Rauchern, Alkoholmissbrauch, Autoimmunthyreoiditis (TPO-AK,TG-AK!), hohem Alter, Adipositas, Niereninsuffizienz und Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren! SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 18

19 RISIKOSTRATEFIZIERUNG VON SCHILDDRÜSENKNOTEN Die meisten relevanten Malignome der Schilddrüse sind tastbar und somit einer einfachen klinischen Untersuchung zugänglich! Die meisten Knoten die zur thyreologischen Untersuchung überwiesen werden sind aber Incidentalome! Nur auf etwa 4300 untersuchte Patienten mit Knoten kommt ein Malignom*, also 1-3 Fälle/a in einer Schwerpunktpraxis. *PD J. Feldkamp 2015: Tagung der Sektion SD in Marburg SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 19

20 PD Dr. J. Feldkamp Bielefeld Problem Überdiagnostik à Ein Ultraschallscreening ohne Beschwerden oder klinische Auffälligkeiten ist nicht notwendig! Postoperative Morbidität: Recurrensparesen Hypoparathyreoidismus Hypothyreose SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 20

21 Anamnese Knoten die auf jeden Fall zytologisch abgeklärt werden müssen (nach ATA Guidelines)! SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 21

22 Knotenselektionierung Klinische Befunde Knoten die auf jeden Fall zytologisch abgeklärt werden müssen (nach ATA Guidelines)! SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 22

23 Also ca Patienten mit postoperativer Morbidität pro Jahr nach SD-OP!! Plus 16% Patienten mir erschwerte Dosisfindung bei p.o. Hypothyreose, das sind bei Thyreoidektomien pro Jahr* neue Problemfälle! *Musholt TJ: Totale Thyreoidektomie bei Knotenstruma. Chirurg 2010: 81: SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 23

24 Prof. Martin Grußendorf Hamburg 2011 Sekretär der DGE SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 24

25 bedeutet Malignitätsrisikostratefizierung Die gezielte Suche nach nur kalten Knoten ist vorbei!! Wir suchen nach Risikoknoten! SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 25

26 Knoten-Selektionierung SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 26

27 Knoten-Selektionierung Nach Leitlinien der ATA, ETA, TIRADS???? Echoarmut bedeutet Abwesenheit von Kolloid! àvgl. mit Muskulatur und Speicheldrüsenstruktur SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 27

28 Knoten-Selektionierung Prof. Dr. Martin Grußendorf auf der Konferenz über d. menschl. Schilddrüse 10/2017 in Heidelberg SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 28

29 Wachstum >50%/a Bauchgefühl Also Punktion bei Echoarmut + ein oder mehreren zusätzlichen Risiken.

30 KNOTEN-SELEKTIONIERUNG Vorschlag zum Prozedere: Zystisch / spongiös Ohne Zusatzzeichen Solide Echoarmer Knoten > 1cm Anamnese (MEN2, Hals-Radiatio, TU- Erkrankung...) Bauchgefühl Mit Zusatzzeichen Hypervaskularisiert, Mikrokalk, tiefer als lang, unregelmäßig begrenzt, szintigrafisch kalt Knoten echonormal, -gemischt,-reich, zystisch weich Beobachtung / Therapie Elastografie warm Szintigrafie hart kalt Feinnadel-Punktion, ggf. Molekulargenetik Operation SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 30

31 Knoten-Selektionierung l Echoreiche, echonormale, inhomogene und leicht echoarme Knoten (im Vergleich mit normalem SD-Gewebe) sollten nach 6-12 Monaten kontrolliert werden, wenn keine Zusatzzeichen vorliegen. Eine TC-Szintigrafie ist immer sinnvoll z.a. eines Autonomen Adenoms, da benigne!àüberwachung Klinik + TSH! SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 31

32 Knoten-Selektionierung Bedeutung der Tc-Szintigrafie Diese Knoten können von einer Punktion ausgenommen werden! SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 32

33 SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 33

34 Knoten-Selektionierung Verdächtige Knoten Hypervaskularisierte Knoten Typ 4 und Typ 3 Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 34

35 Praxis Dr. Lorenz 35

36 Knoten-Selektionierung Verdächtige Knoten Knoten mit unregelmäßigem Rand und extrathyreoidalem Wachstum Knoten tiefer als lang + irregulärer Rand Knoten mit Mikrokalk SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 36

37 Knoten-Selektionierung Verdächtige Knoten Knoten tiefer als lang geringerer Verdacht, da längsoval Verdächtige regionäre LK SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 37

38 Knoten-Selektionierung Verdächtige Lymphknoten in den Kompartimenten III und IV Pathologische LK: Nicht längsoval und/oder hypervaskularisiert SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 38

39 Knoten-Selektionierung Tückische Knoten Knoten mit Kapselkalk und Gewebsexudation Problem: Gewinnung einer repräsentativen Zytologie oftmals nicht möglich!! Operative Sanierung!! SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 39

40 Eigenschaft hart : Sensitivität hoch, Spezifität gering! Mechanische Elastografie (Strain-Elastografie) Scherwellen Elastografie (ARFI) Acoustic radiation force impulse imaging Problem: Sehr viele Knoten sind elastosonografisch hart (ca.70%). Aber weiche Knoten sind mit hoher Wahrscheinlichkeit benigne und müssen nicht punktiert werden. (Hoher negativer prädiktiver Wert!) Weitere Evaluierung bleibt abzuwarten! SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 40

41 Knoten-Selektionierung Verdächtiger Knoten vs. Knoten mit geringerem Verdacht Ausgeprägt echoarmer Knoten Leicht echoarmer Knoten mit geringerem Risiko, besonders wenn elastosonografisch weich SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 41

42 Knoten-Selektionierung Borderline Knoten Leicht echoarmer Knoten, glatt berandet Elastosonografisch weich SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 42

43 Knoten-Selektionierung Borderline Knoten Echogemischte Knoten à an Autonome Adenome denken! SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 43

44 Knoten-Selektionierung Sinnvoll ist die 99mTc-MIBI Szintigrafie bei nicht diagnosticher Zytologie Gruppe 1 (Bethesda) oder Knoten die schwer oder nicht punktiert werden können (retrosternale Lage) Tc-Szintigrafie MIBI-Szinti. Nur 10-15% der Knoten mit Mismatch sind Maligne! SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 44

45 Knoten-Selektionierung Unverdächtige Knoten Echoreicher Knoten mit Halo Großzystisch degenerierter Knoten Spongiformer Knoten SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 45

46 PEI is recommended as the first-line treatment for relapsing benign cystic lesions [BEL 1, GRADE A]. Thyroid Nodule Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1) Prof. Enrico Papini (Rom) Mitglied der Leitlinienkomission der ETA MEAK 2011 Weimar SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 46

47 SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 47

48 67 j. Patientin mit zystischem Rezidivknoten nach SE 1987 mit Recurrensparese links vor Ethanol-Injektion (21ml) Nach PEI mit 8 ml Ethanol NACH 3 MONATEN Nach 5 Monaten 10ml SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter

49 KNOTENTHERAPIE ATA Medical treatment for benign nodules In geographic areas with mild iodine deficiency, iodine supplementation, and/or TSH nonsuppressive LT4 treatment may be considered for young patients with a small nodular goiter and highnormal TSH levels [BEL 2, GRADE B]. Thyroid Nodule Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1) Ergebnisse der LISA-Studie!! SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 49

50 SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 50

51 Follow up von SD-Knoten 1567 Knoten wurden 5 Jahre ohne Therapie beobachtet Fazit: Knoten, die in den ersten 2 Jahren nicht wachsen wachsen nie! Durante,C. et al., The Natural History of Benign Thyroid Nodules, JAMA SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 51

52 Ursachen von Schilddrüsen- Funktionsstörungen -Jodmangel -Autoimmunerkrankungen SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 52

53 Labordiagnostik der SD- Funktionsstörungen Hypothyreose Hyperthyreose TSH > 4,5 mu/l(3,5) Erniedrigt: ft4 (ft3) TSH < 0,3 mu/l(0,40) Erhöht: ft3 (ft4) Anti-TPO erhöht? (TAK erhöht?) TRAK erhöht? SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 53

54 DD: Hyperthyreose Klinik und Labor Sonographie Echoarmes/inhomogenes Parenchym Vaskularisation verstärkt TRAK erhöht Szintigrafie meist nicht indiziert (Uptake >2%) Vaskularisation normal bzw. leicht gesteigert TPO/TG-AK erhöht, TRAK normal/gering erhöht Szinti meist nicht indiziert (Uptake < 1%) Knotennachweis (meist echogemischt oder normal, ggf. verstärkte Randperfusion) Szintigraphie Schilddrüsenautonomie Morbus Basedow Hashitoxikose SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 54

55 SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 55

56 TSH-Suppression ohne Autonomie l Ausschluss der Autonomie im TC-Szintigr. ( TcU < 1,5% bei TSH Suppression) Mögliche Ursachen: Depressionen, Alkoholismus, Tumorleiden, Cushing-Syndrom, Jodtherapie, Jodexzess, SD-Hormon-Therapie, Cortison, Phenytoin, Hohes Lebensalter, Leberzirrhose SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 56

57 SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 57

58 Mb.Basedow SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 58

59 TCU 5,7% (dtl. >2%) Morbus Basedow SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 59

60 Zum Nachweis einer funktionellen Autonomie ist immer eine Tc-Szintigrafie nötig! SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 60

61 AutonomesAdenom SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 61

62 Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 62

63 Struma multinodosa SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 63

64 Hypothyreose angeboren (Aplasie...Hypoplasie) erworben > 90 %.durch OP, Radiojodtherapie, lokale Radiatio und.passagere oder permante SD-Funktiosstörung durch immundolatorische Medikamente (Interferon alpha, Tyrosinkinase-Inhibitoren, monoklonale AK-Therapie)... Autoimmun-Thyreoiditis!!!! SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 64

65 Hashimotothyreoiditis à 2 Verlaufsformen der autoimmunen Thyreoiditis zusammengefaßt: 1. Die von Hashimoto erforschte SD-Vergrößerung (Struma) = Hashimotoerkrankung im engeren Sinne 2. Von Briden, William,Miller, Ord beschriebene Verkleinerung der SD oder Ord-Thyreoiditis (Mehrzahl chronisch atrophe Verlaufsform) SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 65

66 SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 66

67 Meist initial asymtomtomatisch oder wechselhaft......später Hypothreose. Hashitoxikose-Phasen möglich! Obligatorische Diagnostik Labor: TSH...,TPO oder TAK mehr als 3-fach erhöht (nicht immer à 20% AK negativ!) SD-Sonografie: - kleine echoarm-inhomogene Drüse mit welliger Randbegrenzung (Ord-Thyreoiditis) - seltener auch Struma (klassischer Hashimoto) und Knoten (Regenerate! à warme, wachsende Knoten!) Farbduplex: initial oft hypervaskularisiertes Organ (wenn TSH hoch), später kaum noch Gefäße nachweisbar. Fakultative Diagnostik: Tc-Szintigraphie: niedriger Tc-Uptake Feinnadelpunktion: lymphozytäre Infiltration Normalbefund CAT Nur 50% der Ak-positiven Personen bekommen eine klinisch relevante Autoimmunthyreopatie im Laufe des Lebens! SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 67

68 Floride Hashimoto-Thyreoiditis SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 68

69 Inaktiv Initialphase, TSH hoch (ggf. Hashitoxikose) SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 69

70 Sonographische Stadien der Autoimmunthyreoiditis: SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 70

71 Diagnostik und Therapie der subakuten Thyreoiditis Klinik: Typische Klinik mit hochschmerzhafter Anschwellung einer SD-Seite und Wanderung der Schmerzen zur Gegenseite (Thyreoiditis migrans), AZ deutlich, grippeartig reduziert. Austrahlung zum Ohr, Kopf und in die Brust. Labor: Massiv gesteigerte BSR (CRP), TSH oft supprimiert, periphere Hormone leicht gesteigert. Leuko meist normal (DD: Bakterielle Thyreoiditis) Sono der SD: Unscharf begrenzte echoarme Herde ohne Binnenvaskularisation mit typischer Dynamik im Verlauf SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 71

72 Zufallsbefunde bei der SD-Sonografie Malignes Lymphom SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 72

73 Zufallsbefunde bei der SD-Sonografie Nebenschilddrüsen-Adenom SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 73

74 Zufallsbefunde bei der SD-Sonografie Carotis-Plaques SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 74

75 ZUSAMMENFASSUNG Die Sonografie der SD ist aktuell die diagnostische Basisuntersuchung in der Thyreologie. Sie sollte aber nicht als Screening-Untersuchung zu Einsatz kommen. Echoarme Knoten mit ein und mehr sonografischen Risikozeichen (inklusive Bauchgefühl des Untersuchers) bedürfen der zytologischen Abklärung. Labor, Tc-Szintigrafie, Elastografie und MIBI-Szitigrafie können nützliche Zusatzinformationen liefern, um die Indikation zur Punktion zu stellen. Eine Basedow-Hyperthyreose kann in den meisten Fällen durch eine alleinige Farbduplex-Sonografie detektiert werden. Zum Nachweis einer funktionellen Autonomie bedarf es aber immer einer Tc-Szintigrafie. Die Autoimmun-Thyreoiditis zeigt in den meisten Fällen ein typisches sonografisches Bild. Der Farbduplex gibt Auskunft zur Prozessaktivität. Die subakute Thyreoiditis zeigt im Verlauf ein stark wechselhaftes Sonografiebild, wobei die Entzündungsherde häufig von einer Seite zur anderen wandern (Thyreoiditis migrans) SP Thyreologie Gera Dr. Lorenz Dr. Ritter 75