Tuberkulose: alte Erkrankung mit neuen Herausforderungen

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1 Traunseeklausur, 5. & 6. Mai 2017 Tuberkulose: alte Erkrankung mit neuen Herausforderungen PD Dr. med. Nicole Ritz, PhD Oberärztin Pädiatrie, pädiatrische Infektiologie und Pharmakologie Leiterin Team Migrationsmedizin Universitätskinderspital beider Basel (UKBB)

2 TB Epidemiologie: Neueste Trends Migration und TB Herausforderung 1: Screening für TB bei Asylsuchenden? Diagnose der TB Herausforderung 2: Interpretation des Röntgenbildes Herausforderung 3: TB Look-alikes Herausforderung 4: Interpretation der immunologischen Teste UKBB, Datum, Vorname Name Seite 2

3 Weltweite Tuberkulose-Inzidenz Millionen Mio 3.5 Mio 1.0 Mio WHO Global TB report 2016

4 TB in Österreich und in der Schweiz Mio Mio WHO Global TB report 2016 AGES, TB Jahresbericht 2016 BAG Bulletin, TB in der Schweiz 2015

5 TB Inzidenz Entwicklung der letzten Jahre AGES, TB Jahresbericht 2016 BAG Bulletin: TB in der Schweiz, 2015

6 TB Inzidenz Entwicklung längerfristig AGES, TB Jahresbericht 2016

7 Und seit 2015? BAG Bulletin

8 TB Epidemiologie: Neueste Trends Migration und TB Herausforderung 1: Screening für TB bei Asylsuchenden? Diagnose der TB Herausforderung 2: Interpretation des Röntgenbildes Herausforderung 3: TB Look-alikes Herausforderung 4: Interpretation der immunologischen Teste UKBB, Datum, Vorname Name Seite 8

9 TB und Geburtsland in Österreich AGES, TB Jahresbericht 2016

10 BAG Daten zu TB bei < 16 Jährigen BAG Bulletin: TB in der Schweiz, Nov 2015

11 Tuberkulose bei geflüchteten Kindern und Jugendlichen: ist das ein Thema? 0.5-5% der geflüchteten Kinder und Jungendlichen haben eine aktive TB 5-24% haben eine latent TB (LTBI) Schweden: Nejat S et al, Acta Paediatrica 2016 Canada: Pottie K et al, CMAJ 2011 NZ: Rungan PIDJ 2013 Australien: Sheikh M et al, J Ped Child Health 2009 Ritz N et al, Lancet 2015

12 Tuberkulose bei Geflüchteten in Deutschland 27% RKI, April 2017

13 Wer soll für TB gescreent werden? Nationale Empfehlung Generelles screening AT DE CH Ja Ja Ja Nein Ja (< 15 Jahren) Ja (< 5 Jahren) TST/IGRA Nein Ja Ja Röntgenbild Abhängig von Herkunftsland LTBI Behandlung Ja (> 6 Jahre) Nein Nein - Nein Nein - Ja Ja Grois N, Paediatr. Paedolog. Austria 2016 Ritz N, MoKI 2015 Bernhard S, Paediatrica 2016

14 Weshalb macht ein Screening für TB Infektion für asylsuchende Kinder Sinn? Häufig Herkunft aus TB hoch-inzidenz Ländern Risiko der TB Exposition auf der Flucht und in Gemeinschaftseinrichtungen gross Risiko für Progression von Infektion zu aktiver TB bei Kindern < 5 Jahren zwischen 33 50% Im Vergleich zu Erwachsenen hohes Risiko für schwere und disseminierte Verläufe bei Kindern < 3 Jahren Behandlung der TB Infektion (latente TB) verhindert Progression im ersten Jahr bei 94% Ritz N et al, MoKi 2016

15 Alter ist wichtigster Risikofaktor für Progression US Daten vor 1975 Daten aus Amsterdam % 19 % 7 % Horsburgh C, NEJM 2004 Sloot R et al, AJRCCM 2014

16 TB Epidemiologie: Neueste Trends Migration und TB Herausforderung 1: Screening für TB bei Asylsuchenden? Diagnose der TB Herausforderung 2: Interpretation des Röntgenbildes Herausforderung 3: TB Look-alikes Herausforderung 4: Interpretation der immunologischen Teste UKBB, Datum, Vorname Name Seite 16

17 Sensitivät Röntgen Thorax Vor allem bei keineren Kindern ungenügend Sensitivität < 2 Jahren 28% 5-12 Jahre: 68% Jahre: 78% Ritz N et al, MoKi 2016

18 Typische radiologische Veränderungen bei einer Tuberkulose Marais B, Pediatr Radiol 2004

19 Hiläre Lymphadenopathie Savvas Hippo-Cauliflower-Rule Courtesy of Savvas Andronikou, South Africa

20 TB Epidemiologie: Neueste Trends Migration und TB Herausforderung 1: Screening für TB bei Asylsuchenden? Diagnose der TB Herausforderung 2: Interpretation des Röntgenbildes Herausforderung 3: TB Look-alikes Herausforderung 4: Interpretation der immunologischen Teste UKBB, Datum, Vorname Name Seite 20

21 TB hat viele Gesichter

22 The TB look-alikes FUO: prolongiertes Fieber > 38 C, > d Pneumonie: ohne Besserung unter antibiotischer Therapie «Raucherhusten»: nicht bessernder Husten > 14d Lymphom: (solitärer vergrösserter Lymphknoten; Mediatstinale verbreiterung) Wirbelsäulen-deformität: Gibbus, Pott s-disease Gewichtsverlust oder fehlende Gewichtszunahme (Unterernährung): subkutanes Fett (Gesicht, Gesäss), Ödeme, Haut veränderungen, brüchiges, dünnes Haar Immundefizienz, HIV: häufige Infektionen, orale Candidainfektion, Entwicklungsverzögerung, Hepato-splenomegalie

23 FUO: TB wichtige DD Chow A, World J Pediatr 2011

24 TB Epidemiologie: Neueste Trends Migration und TB Herausforderung 1: Screening für TB bei Asylsuchenden? Diagnose der TB Herausforderung 2: Interpretation des Röntgenbildes Herausforderung 3: TB Look-alikes Herausforderung 4: Interpretation der immunologischen Teste UKBB, Datum, Vorname Name Seite 24

25 Diagnostische Teste für TB Infektion (latent TB) Haut-Test Blut-Test Synonym Mantoux IGRA, QuantiFERON, T- Spot.TB Einführung Resultat Induration IFN-gamma Ausschüttung Sensitivität 60-80% 60-80% Nachteile Positiv bei früherer BCG und Exposition zu atypischen Mykobakterien 2. Termin zum Ablesen Sensitivität bei Kindern < 5 eingeschränkt Höhere Kosten Vorteile Tiefere Kosten Nur eine Konsultation nötig Empfehlung < 5 Jahre 1. Wahl > 12 Jahre 1. Wahl

26 Der perfekte Tuberkulin Hauttest (TST) Dokumentation in mm Korrektes Ablesen Patient kommt zum ablesen BCGungeimpftes Kind Tuberkulin verfügbar Streng intrakutane Injektion

27 Interpretationsfallen Guidance for TB in children, WHO 2014

28 Sensitivität TST und IGRA Ling D et al, Respir Rev 2011 Machingaize S et al, PIDJ 2011

29 IFN-γ Antwort ist altersabhängig AUS n = UK n = Connell TC et al, PIDJ 2010 Tebruegge M et al, JCM 2014

30 Was wenn TST/IGRA positiv sind? «intention to test is intention to treat» Klinische Untersuchung Röntgen Thorax Wenn beides unauffällig: Isoniazid 10 mg/kg (7-15 mg/kg) für 9 Monate oder Isoniazid 10 mg/kg (7-15 mg/kg) plus Rifampicin 15 mg/kg (10-20 mg/kg) für 3 Monate

31 Zusammenfassung Denken Sie an TB vor allem bei Asylsuchenden Denken Sie an TB bei lookalikes Evaluieren Sie Röntgenbilder selber und kritisch und holen Sie sich Hilfe von Experten Erkennen Sie die Grenzen aller TB-Untersuchungsmethoden die Diagnosestellung bleibt eine Kunst UKBB, Datum, Vorname Name Seite 31

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