DRK Server Personalerfassungsbogen Ehrenamt Ortsverein Mornshausen/S. e.v.

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1 Erfassung erfolgt für OV Mornshausen/S e.v. KV Biedenkopf e.v. Abteilung Bereitschaft Sozialarbeit Jugend Rot Kreuz Fördermitglieder Datenerfassung erfolgt zur Aktualisierung der Bestandsdaten eines Mitglieds zur Neuaufnahme in eine Gemeinschaft (Aufnahmeantrag) 1. Stammdaten Name Geburtsname Vorname Geburtsort Geburtsdatum Staatsangeh. Ortsteil 2. Kommunikation Telefon, Privat Telefon, Arbeit Mobil, Privat Mobil, Arbeit , Privat , Arbeit 3. Adressen (Arbeitgeber / Angehörige) Arbeitgeber Angehörige/r Telefon Telefon Kontakt von Verwandtschaftsgrad 4. Optionale Angaben Familienstand Kostform / Diät Anzahl Kinder Allergien Konfession Blutgruppe Schwimmer Ja Nein 1 / 6 DRK- Zuständig: DRK Server_Sachbearbeitung

2 5. Foto Bitte ein Passbild in das nebenstehende Feld einkleben FOTO 6. Qualifikation / Ausbildungen Führerscheine Bereits im DRK absolvierte Ausbildungen Bitte je Fachdienst nur den letzten Lehrgang / Ausbildung angeben. Fremdsprachen Sonstige Qualifikationen / Ausbildungen z.b. externe Ausbildungen im Rettungsdienst / Pflegedienst o.ä. Falls der Platz nicht ausreicht, bitte die Rückseite benutzen. 7. Verwaltung Bildung / Beruf Ich bin damit einverstanden, das Bildaufnahmen, auf denen ich als Person zu erkennen bin, zu Vereinszwecken (Internetauftritt, Werbekampagnen etc.) benutzt werden dürfen. Ja Nein 8. Bankverbindung IBAN: Name der Bank: BIC Code: Kontoinhaber: Im Anhang ist das Lastschriftmandat auszufüllen. 2 / 6 DRK- Zuständig: DRK Server_Sachbearbeitung

3 9. Körpermaße Kopfumfang / cm Handschuhgröße Halsumfang / cm Gürtellänge / cm Schuhgröße Oberbekleidung Hosengröße Konfektionsgröße Konfektionsgröße International Inch-Größe 10. Persönliche Ausstattung Ich bin in Besitz folgender Ausstattung aus DRK Vereinsbeständen (z.b. Einsatzbekleidung, Schlüssel etc.) Bei Einsatzbekleidung bitte Größen mit auflisten 11. Datenschutzerklärung Ich bin damit einverstanden, dass die Verbände des DRK meine im DRK Server eingetragenen Daten zum Zwecke der satzungsgemäßen Aufgabenerfüllung, insbesondere in Aufgabenfeldern der nationalen Das Merkblatt Information zur Datenerfassung im DRK-Server sowie alle wichtigen Informationen kann ich unter handbuch.drkserver.org in der Unterkategorie Datenschutz nachlesen. Rotkreuzgesellschaft und des Spitzenverbandes der freien Wohlfahrtspflege erheben, verarbeiten und nutzen. Nach Bundesdatenschutzgesetz habe ich Jederzeit das Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung oder Sperrung meiner Daten. Ort, Datum 3 / 6 DRK- Zuständig: DRK Server_Sachbearbeitung

4 12. Weitere Informationen und Erklärungen Benutzer-Accounts, die mir durch das Deutschen Roten Kreuz zur Verfügung gestellt werden (z.b. DRK- Server oder Share-Point-Systeme), nutze ich nur im vorgegebenen dienstlichen Rahmen und beachte dabei ebenfalls die Einhaltung der jeweils gültigen Datenschutzbestimmungen. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass während der Tätigkeit im Roten Kreuz zu Verbandszwecken gemachtes Foto- und Filmmaterial durch das Deutsche Rote Kreuz zum Zweck der redaktionellen Berichterstattung in z. B. DRK-Schriften, in Zeitungen und im Web veröffentlicht werden darf. verletzen, werde ich grundsätzlich verzichten und zweifelhafte Veröffentlichungen auf Aufforderung meines Disziplinarvorgesetzten zurückziehen/ löschen. Ferner werde ich ohne ausdrückliche Genehmigung des Verbandes in dessen Namen keine Interviews geben, Internetauftritte oder private Adressen erstellen oder verwenden, die eine Verwechslung mit offiziellen Stellen des DRK ermöglichen. Ich versichere, dass mir zum Zeitpunkt der meine vorgelegte Fahrerlaubnis nicht entzogen wurde. Gleiches gilt generell auch für dem DRK von mir zur Verfügung gestellte Medien - es sei denn, ich schränke die Verwendung im Einzelfall ausdrücklich ein. Im Umgang mit sozialen Netzwerken (wie zum Beispiel Facebook, Youtube u.ä.) achte ich auf faires, vorausschauendes Verhalten. Ich beachte die dazu vorgegebenen Richtlinien des Deutschen Roten Kreuzes. Mir ist klar, dass ich damit das Bild des DRK in der Öffentlichkeit beeinflusse. Eigene Bild- oder Tonaufnahmen und Ausarbeitungen, die in Zusammenhang mit meiner Tätigkeit für das DRK erstellt wurden, werde ich selbstkritisch und nur mit ausdrücklichem Einverständnis der abgebildeten/ betroffenen Personen veröffentlichen. Auf Beiträge, die schutzwürdige Rechte des DRK bzw. seiner Mitglieder Ort, Datum 4 / 6 DRK- Zuständig: DRK Server_Sachbearbeitung

5 13. Mitgliederbeitrag Übersicht der möglichen Jahresbeiträge. Berechnungsarten Bitte ankreuzen Jährlich in EUR Aktives Mitglied Aktives Mitglied 15,00 EUR (Mindestbeitrag) Bitte den gewählten Betrag hier eintragen:, EUR Wählbarer Betrag Fördermitglied Fördermitglied 15,00 EUR (Mindestbeitrag) Bitte den gewählten Betrag hier eintragen:, EUR Wählbarer Betrag 5 / 6 DRK- Zuständig: DRK Server_Sachbearbeitung

6 14. SEPA Lastschriftmandat Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger) DRK- Gläubiger-Identifikationsnummer 1. Vorsitzender DE95 ZZZ Manfred Hetche Heunstbergweg 3 Mandatsreferenz-Nr Gladenbach WIRD SEPARAT MITGETEILT Ich / Wir ermächtige/n den DRK-, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich / wir mein / unser Kreditinstitut an, die vom DRK- auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweise: Ich kann / wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Angaben Kontoinhaber / Zahler Name Telefon, Privat Vorname , Privat Ortsteil IBAN: BIC Code: Name der Bank: Kontoinhaber: Ort, Datum 6 / 6 DRK- Zuständig: DRK Server_Sachbearbeitung