SÄCHSISCHES IMMOBILIEN- UND BAUMANAGEMENT Niederlassung Bautzen Bewerbung für VgV- Verfahren Technische Gebäudeausrüstung Anlagengruppen 1, 2, 3

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1 Eingangsdatum:... Bewerber-Nr.:... Maßnahme Leistung Bewerbung VgV- Verfahren Planung Anlagengruppen 1,2,3 1. ALLGEMEINE INFORM ATIONEN Name des Büros/ Bewerbers Kontakt Anschrift ausführende Niederlassung Telefon Fax Homepage Kontakt Anschrift vertragsschließende Niederlassung (sofern abweichend) Telefon Fax Rechtsform des Büros (Ingenieur, GbR, GmbH, AG, ) Hauptgesellschafter Anschrift: Bietergemeinschaft (ARGE) Vom ARGE-Partner sind mind. die Punkte 1-4 dieses Formulars ebenfalls auszufüllen! ja nein Bietergemeinschaften sind zugelassen als gesamtschuldnerisch haftende Arbeitsgemeinschaft (ARGE) mit bevollmächtigtem Vertreter. Hiermit wird erklärt, dass die Mitglieder der ARGE gesamtschuldnerisch haften, auch über die Auflösung der ARGE hinaus. mit: Bevollmächtigter Vertreter: Ist beabsichtigt, Unteraufträge zu vergeben ( 47 VgV)? ja nein zu welchem Anteil? % Seite 1 von 9

2 Wirtschaftliche Verknüpfung mit anderen Unternehmen ( 47 VgV)? ja, mit welchen?... nein 2. PERSONELLE LEISTU NGSFÄHIGKEIT Büroinhaber Name berufliche Fachrichtung Erreichbarkeit Nachweis der Berufszulassung Kopie der Kammerurkunde ist beizufügen! Name: Zulassungsnummer: 3. FINANZIELLE UND WI RTSCHAFTLICHE LEISTU NGSFÄHIGKEIT Bitte Zutreffendes ankreuzen und den entsprechenden Nachweis beifügen! Haftpflichtversicherungsdeckung entsprechend den Vorgaben der Vergabebekanntmachung (1,5 Mio. EUR für Personenschäden und 1 Mio. EUR für sonstige Schäden) bei einem in der EU zugelassenen Versicherungsunternehmen Nachweis, dass die Maximierung der Ersatzleistung mind. das Zweifache der Versicherungssumme beträgt. oder schriftliche Erklärung des Versicherers zur Erhöhung der Deckungssummen im Auftragsfall, wie zuvor gefordert. oder schriftliche Erklärung des Versicherers zur Zusage einer objektbezogenen Versicherung, wie zuvor gefordert. und Gesamtumsatzerklärung und Umsatz für entsprechende Dienstleistungen der letzten 3 Jahre. 45 VgV 45 VgV Seite 2 von 9

3 Darstellung des Umsatzes für die letzten 3 Geschäftsjahre Gesamtumsatz Umsatz für die Dienstleistung, die Gegenstand der Beschaffung ist (Umsatz Anlagengruppen 1 3 nach 53 HOAI) ZUVERLÄSSIGKEIT zwingende Ausschlussgründe nach 48 VgV bzw. 123 GWB Es liegen keine zw ingenden Ausschlussgründe nac h 123 GWB vor. 5. FACHKUNDE REFERENZEN Referenzen (Wesentliche Maßnahmen / Leistungen) 46 Abs. 3 VgV H i n w e i s z u d e n r e a l i s i e r t e n R e f e r e n z o b j e k t e n : D i e A n z a h l d e r R e f e r e n z e n w i r d a u f g e n a u 3 b e s c h r ä n k t, a n h a n d d e r A u s w a h l k r i t e r i e n i s t d i e P u n k t v e r t e i l u n g n a c h v o l l z i e h b a r d a r g e s t e l l t. D i e R e f e r e n z e n k ö n n e n j e w e i l s a u f m a x. 2 A 4 - B l ä t t e r n e i n s e i t i g d a r g e s t e l l t w e r d e n. D i e D a r s t e l l u n g i s t f r e i w ä h l b a r. Z u s ä t z l i c h s o l l en d i e E c k p u n k t e d e r G e b ä u d e t e c h n i k s o w i e d i e B e s o n d e r h e i t e n h i n s i c h t l i c h d e r A r b e i t d e s B ü r o s v e r b a l b e s c h r i e b e n w e r d e n. Seite 3 von 9

4 Referenz 1 Gebäude mit vergleichbarer Bauaufgabe, d.h. Abbildung der Funktionsbereiche Büroräume, Labore, Werkstätten, Magazine, Öffentlichkeitsbereiche (Bibliothek, Vortragssaal, Cafeteria) sowie Fertigstellung (Abschluss Leistungsphase 8) zwischen und Bauvorhaben Maßnahme: (kurze! stichpunktartige Beschreibung) Anlagengruppe 1 Anlagengruppe 2 Anlagengruppe 3 Art und Nutzung des Bauwerks Ansprechpartner Ihres Büros (Tel.-Nr.) Bauherr u. Ansprechpartner (Adresse +Tel.-Nr.) Erbrachte Leistungsphasen gemäß HOAI Besonderer Honorarzone nach HOAI Gesamtbaukosten Angabe der Planungs-/Bauzeit Objektgröße Anlagengruppe 1 nach 53 HOAI Anlagengruppe 2 nach 53 HOAI Anlagengruppe 3 nach 53 HOAI EUR brutto von m² BGF anrechenbare Kosten der Anlagengruppe: bis Anmerkungen/ Sonstiges Projektdarstellung Referenzschreiben Seite 4 von 9

5 Referenz 2 Gebäude mit vergleichbarer Bauaufgabe, d.h. Abbildung der Funktionsbereiche Büroräume, Labore, Werkstätten, Magazine, Öffentlichkeitsbereiche (Bibliothek, Vortragssaal, Cafeteria) sowie Fertigstellung (Abschluss Leistungsphase 8) zwischen und Bauvorhaben Maßnahme: (kurze! stichpunktartige Beschreibung) Anlagengruppe 1 Anlagengruppe 2 Anlagengruppe 3 Art und Nutzung des Bauwerks Ansprechpartner Ihres Büros (Tel.-Nr.) Bauherr u. Ansprechpartner (Adresse + Tel.- Nr.) Erbrachte Leistungsphasen gemäß HOAI Besonderer Honorarzone nach HOAI Gesamtbaukosten Angabe der Planungs-/Bauzeit Anlagengruppe 1 nach 53 HOAI Anlagengruppe 2 nach 53 HOAI Anlagengruppe 3 nach 53 HOAI Planungsbeginn EUR brutto Anrechenbare Kosten der Anlagengruppe: Baubeginn Objektgröße m² BGF Anmerkungen/ Sonstiges Projektdarstellung Referenzschreiben Seite 5 von 9

6 Referenz 3 Gebäude mit vergleichbarer Bauaufgabe, d.h. Abbildung der Funktionsbereiche Büroräume, Labore, Werkstätten, Magazine, Öffentlichkeitsbereiche (Bibliothek, Vortragssaal, Cafeteria), das sich derzeit in der Planungs- bzw. Realisierungsphase befindet und noch nicht fertiggestellt wurde. (Stichtag: ) Bauvorhaben Maßnahme: (kurze! stichpunktartige Beschreibung) Anlagengruppe 1 Anlagengruppe 2 Anlagengruppe 3 Art und Nutzung des Bauwerks Ansprechpartner Ihres Büros (Tel.-Nr.) Bauherr u. Ansprechpartner (Adresse + Tel.- Nr.) Erbrachte Leistungsphasen gemäß HOAI Besonderer Honorarzone nach HOAI Gesamtbaukosten Angabe der Planungs-/Bauzeit Objektgröße Anlagengruppe 1 nach 53 HOAI Anlagengruppe 2 nach 53 HOAI Anlagengruppe 3 nach 53 HOAI von EUR brutto Anrechenbare Kosten der Anlagengruppe: bis m² BGF Anmerkungen/ Sonstiges Projektdarstellung Referenzschreiben Seite 6 von 9

7 Es wird bestätigt, dass die Referenzprojekte 1-3 durch den Bewerber bearbeitet wurden. Hiermit bestätige ich, dass alle Eintragungen und Angaben richtig sind. Ort I Datum Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift geforderte Anlagen gem. Bewerbungsbogen: Anlage 1 Erklärung bei Bewerbergemeinschaft Gesamtschuldnerische Haftung Anlage 2 Objektliste mit den wesentlichen in den letzten 3 Jahren erbrachten Leistungen Seite 7 von 9

8 Anlage 1 Erklärung bei Bewerbergemeinschaft Gesamtschuldnerische Haftung Folgende Mitglieder der Bewerbergemeinschaft erklären, - dass der bevollmächtigte Vertreter die Bewerbergemeinschaft gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt; - dass der bevollmächtigte Vertreter berechtigt ist, im Rahmen des Vergabeverfahrens uneingeschränkt im Namen aller Mitglieder der Bewerbergemeinschaft zu handeln; - die im Folgenden aufgeführten Mitglieder der ARGE gesamtschuldnerisch haften - auch über die Auflösung der ARGE hinaus. 1 dem bevollmächtigten Vertreter (Name bzw. Firma des bevollmächtigten Vertreters der Bewerbergemeinschaft).. ( Ort, Datum, Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift) 2 dem Mitglied (Name bzw. Firma des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft).. ( Ort, Datum, Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift) 3 dem Mitglied (Name bzw. Firma des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft)).. ( Ort, Datum, Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift) Seite 8 von 9

9 Nicht vom Bewerber auszufüllen! Formelle Prüfung Unterlagen sind rechtzeitig eingegangen ja nein Unterlagen sind vollständig ja nein es fehlen Angaben zu: Formelle Prüfung:... Datum, Unterschrift Seite 9 von 9