Sehr geehrte Patientin, Sehr geehrter Patient,

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Jobst Fried
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Sehr geehrte Patientin, Sehr geehrter Patient, hiermit heiße ich Sie herzlich willkommen in meiner Praxis für amerikanische Chiropraktik. Mein therapeutisches Handeln gilt Ihrer Gesundheit.

1 Sehr geehrte Patientin, Sehr geehrter Patient, hiermit heiße ich Sie herzlich willkommen in meiner Praxis für amerikanische Chiropraktik. Mein therapeutisches Handeln gilt Ihrer Gesundheit. Um Ihren Beschwerden ursächlich auf den Grund zu gehen, und nicht rein symptomatisch zu behandeln, benötige ich einen von Ihnen nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllten Anamnesebogen. Offene Fragen besprechen wir dann gemeinsam in meiner Praxis. Das ist auch der erste Schritt zu einer erfolgsversprechenden Zusammenarbeit zwischen Therapeut und Ihnen als Patient. Bitte bringen Sie dann den ausgefüllten Anamnesebogen und Ihre kompletten medizinischen Unterlagen zu Ihrem chiropraktischen Aufnahmetermin mit. Ihr Ralf Warnemünde 1

2 A N A M N E S E B O G E N Persönliche Daten Vorname: Nachname: Geburtsdatum: / / Bei minderjährigen Patienten bitte zusätzliche Angaben des/der Erziehungsberechtigten: Vorname: Nachname: Straße/ Nr.: PLZ/ Ort: Telefon privat: Telefon gesch.: Handy: Privatversicherung bei: Zusatzversicherung bei: Selbstzahler: Berufliche Tätigkeit: Wann war Ihre letzte ärztliche Untersuchung? Grund der ärztlichen Untersuchung? Wann war Ihre letzte Blutuntersuchung? Wann war Ihr letzter Krankenhausaufenthalt? Grund des Aufenthaltes? Gesundheitsfragen Grund Ihres Besuchs in meiner Praxis? Hatten Sie einen Unfall? Wann? Beschwerden im Bereich: der Halswirbelsäule: der Brustwirbelsäule: der Lendenwirbelsäule: unterhalb der Lendenwirbelsäule: 2

3 Gelenke: Sonstige: Seit wann haben Sie diese Beschwerden? Was verbessert oder verschlimmert Ihre Beschwerden? Hatten Sie früher schon einmal ähnliche Beschwerden? Waren oder sind Sie in ärztlicher oder therapeutischer Behandlung? Bei wem? Sind spezielle Untersuchungen durchgeführt worden? Welche? Sind Sie arbeitsfähig? Nehmen Sie Medikamente? Welche? Regelmäßig? Haben Sie kardiologische Beschwerden oder Erkrankungen (Blutdruck, Arrhythmien, Schrittmacher ) Haben Sie chronische Erkrankungen? Haben oder hatten Sie eine Krebserkrankung? Nein Ja/ wann/ welche Gab es schwere Unfälle? Nein Ja/ wann/ welche Gab es Operationen? Nein Ja/wann/ welche Haben Sie Stoffwechselerkrankungen? Nein Ja/ welche Haben Sie Infektionskrankheiten? Nein Ja/ welche Haben Sie Allergien? Nein Ja/ welche Haben Sie eine Bindegewebsschwäche? Haben Sie Gerinnungsstörungen? Haben Sie Erkrankungen oder Beschwerden nach denen ich nicht gefragt habe? Nein Ja/ welche Sind Sie schwanger? Nein Ja/ seit wann 3

4 Was trifft auf Sie zu? ( ) Rückenschmerzen ( ) Bewegungseinschränkung ( ) Kopfschmerzen ( ) Migräne ( ) TIA / PRIND ( ) Epilepsie ( ) Schwindel ( ) Sehstörungen ( ) Zahnfleischbluten ( ) Tinnitus ( ) Hörstörungen ( ) Ohrgeräusche ( ) Augenschmerzen ( ) Doppelbilder ( ) Lichtempfindlichkeit ( ) Geschmacksstörungen ( ) Geruchsstörungen ( ) Nasenbluten ( ) Vergesslichkeit ( ) Kiefergelenksprobleme ( ) Zahnschmerzen ( ) Schluckbeschwerden ( ) Magenprobleme ( ) Sodbrennen ( ) Appetitlosigkeit ( ) Gewichtsverlust ( ) Verdauungsstörungen ( ) Ängste ( ) Schlaflosigkeit ( ) RLS ( ) Innere Unruhe ( ) Zähneknirschen ( ) Blutdruckprobleme ( ) Übelkeit ( ) Herzprobleme ( ) Hustenreiz ( ) Asthma ( ) Kurzatmigkeit ( ) Belastungsprobleme ( ) Osteoporose ( ) Knochenschmerzen ( ) Gelenkschmerzen ( ) Fußprobleme ( ) Leistenschmerzen ( ) Schulterschmerzen ( ) Probleme an den Händen ( ) Hautprobleme ( ) Hautjucken ( ) Herpes ( ) Aphten ( ) Krampfadern ( ) Ödeme Allgemeines Trinken Sie Alkohol? Nein Ja/ wie viel/ wie oft i. d. Woche Rauchen Sie? Nein Ja/Stck. pro Tag Schlafverhalten: wie viele Stunden schlafen Sie? schlafen Sie durch? haben Sie nächtliche Krämpfe? fühlen Sie sich ausgeschlafen? Treiben Sie Sport? Nein Ja welchen Sport? wie oft pro Woche? wie lange pro Trainingseinheit? 4

5 Wie viel trinken Sie in der Gesamtmenge pro Tag? wie viel Wasser? wie viel Kaffee? wie viel gesüßte Getränke? Fühlen Sie sich gestresst? Nein Ja/wodurch Möchten Sie an Ihrem Lebensstil etwas verändern? Nein Ja Ernährung Bewegung Beruf Stressbewältigung Ort/Datum Unterschrift 5

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