Versorgungsmodelle und Weiterentwicklung des psychotherapeutischen Versorgungsangebotes - Eine Kommentierung des vorliegenden Modells der DPtV

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1 Versorgungsmodelle und Weiterentwicklung des psychotherapeutischen Versorgungsangebotes - Eine Kommentierung des vorliegenden Modells der DPtV Die derzeit kursierenden Überlegungen zu neuen Versorgungsmodellen gehen davon aus, dass die hohe Nachfrage nach psychotherapeutischer Behandlung aufgefangen werden könne durch die Definition von Abklärungsleistungen vor dem Beginn eines psychotherapie-bezogenen Diagnostikprozesses (probatorische Sitzungen) sowie eine sog. Akutversorgung, die sich konzeptuell von der Kurzzeittherapie (KZT) und Langzeittherapien (LZT) unterscheiden soll. Diese neuen Leistungen sollen einen Beitrag zusätzlich zur vorgehaltenen Psychotherapie zur raschen Erstversorgung mit unselektierter Nachfrage bei seelischen Störungen aller Art leisten können. Im Speziellen stellen die Modelle von DPtV und VAKJP ausgearbeitete Strukturvorschläge dar, die die bisherigen Versorgungswege modifizieren. Der bvvp stimmt der vorgeschlagenen Strukturierung weitgehend zu. In unserer Kommentierung beschränken wir uns zunächst auf die Behandlung von Erwachsenen. Dennoch erfordert das Modell u.e. einige Differenzierungen. 1. Die mit S gekennzeichnete erste Sprechstunde ruft allein durch die Namensgebung die falsche Vorstellung einer offenen Sprechstunde hervor, bei der sich die dem Einzelnen zur Verfügung gestellte Zeit nach der Anzahl der Patienten im Wartezimmer richtet. Um aber mit einer psychotherapeutischen Praxis kompatibel zu sein, muss es sich auch hier um bestellte Patienten handeln. Wir schlagen daher für diesen ersten mit S gekennzeichnet Abschnitt den Namen Klärungssitzung (Clearing) vor. Damit würde auch deutlich gemacht, dass wir Psychotherapeuten dieses Clearing nicht den Krankenkassen überlassen wollen. 2. Die mit FDA gekennzeichnete folgende Phase eines kurzfristig zur Verfügung gestellten Diagnostikabschnitts wird u.e. zutreffend in der Erläuterung der DPtV dargestellt. Da sich aber die Zielsetzung von FDA und probatorischen Sitzungen sehr unterscheidet, halten wir eine Anrechnung der FDA auf möglicherweise folgende prob. Sitzungen als Regelfall nicht für sinnvoll. FDA erfordert die Aufrechterhaltung einer relativ großen persönlichen Distanz, da sowohl Therapeut wie Patient davor geschützt werden müssen, bereits ein intensiveres Beziehungsgeschehen zuzulassen. Demgegenüber ist in den probatorischen Sitzungen als nächster Stufe dieses Modells die Fragestellung der persönlichen Passung zentral, wobei die probeweise Phantasie einer gemeinsamen psychotherapeutischen Arbeit bereits möglich ist und Gegenstand der psychotherapeutischen Arbeit sein könnte. Auch wenn manchmal drei probatorische Sitzungen in diesem Sinne ausreichend sein können, wäre eine solche Einengung gegenüber dem bisherigen Vorgehen nicht zu rechtfertigen.

2 Seite 2 3. Die Punkte 1. Und 2. möchten wir zusammenfassend noch folgendermaßen kommentieren: Man könnte die Klärungssitzung sowie die FDA als eine Übernahme von Versorgungsaufgaben ansehen, die klassischerweise auch von Psychiatern wahrgenommen werden. Auch diese bringen ihre psychotherapeutischen Fähigkeiten soweit es deren Zeitrahmen zulässt in die Sprechstundentätigkeit ein. Bei einer Übernahme dieser Funktion in größerem Ausmaß muss einerseits mit einer weiteren Verknappung von Psychotherapie-Behandlungsplätzen gerechnet werden, andererseits müssten für diese Tätigkeiten andere Praxisstrukturen (mehr Raumbedarf, zusätzliches Praxispersonal) vorgehalten werden. Dabei ist zu klären, wie dieser Strukturbedarf durch entsprechend veränderte deutlich verbesserte Vergütungen gegenfinanziert werden könnte. Eine Kostenneutralität (z.b. durch Einsparungen an der Vergütung der Richtlinienpsychotherapie) ist nicht realisierbar, da Richtlinienpsychotherapie derzeit lediglich zur höchstrichterlich definierten Mindesthöhe vergütet wird. Von daher ist sowohl von den Partnern der Selbstverwaltung als auch von den Vertretern der Psychotherapeuten abzuwägen, ob es sinnvoll ist, psychiatrische Versorgungsaufgaben zu übernehmen, obwohl der Bedarf an Richtlinienpsychotherapie noch nicht vollständig gedeckt werden kann. Die bestehende Arbeitsgruppe der KBV zum Thema einer Konzeptualisierung einer gemeinsamen psychiatrisch-neurologischen, psychosomatischen und psychotherapeutischen zeitnahen Versorgung psychisch Kranker könnte ein Weg sein, durch intensivierte Kooperation der betroffenen Berufsgruppen zusammen mit den Hausärzten eine bessere Versorgung zu gestalten. 4. Akutversorgung a. Auch bei der Nomenklatur der dritten Stufe möchten wir eine Änderung vorschlagen: Wir schlagen vor, diesen Schritt zeitnahe Erstversorgung (ZE) zu nennen. Akutversorgung bedeutet im medizinischen System die Behandlung einer akuten möglicherweise lebensbedrohenden Krankheit. Bei der zeitnahen Erstversorgung hingegen geht es um die Behandlung einer aktuellen Krise zum Zweck der Verhinderung von Chronifizierung. Die sog. Akuttherapie bzw. zeitnahe Erstversorgung ist genauer betrachtet keine spezifische Therapieform, sondern eine Behandlungsform, die jenseits der bekannten Psychotherapieverfahren, jedoch unter Nutzung der verfahrensspezifischen Erfahrungen des jeweiligen Psychotherapeuten, eine allgemeine Stabilisierung des Patienten ohne die Förderung regressiver Prozesse erreichen soll, u.a. auch die Fähigkeit, auf einen Psychotherapieplatz zu warten ( Wartelistenfähigkeit ). Schwierige und komplexe Behandlungen sind in diesem Rahmen nicht möglich. Das Niveau der Intensität wird auch durch die parallel mögliche psychoedukative Gruppe unterstrichen: Es geht nicht um eine intensive psychotherapeutische Arbeit unter Nutzung der psychotherapeutischen Beziehung. Hier bedarf es für die weitere Diskussion einer noch klareren Definition der Inhalte und Ziele einer zeitnahen Erstversorgung. Konzeptuell unterscheiden sich zeitnahe Erstversorgung und Kurzzeittherapie. Aus diesem Grunde kann die zeitnahe Erstversorgung nicht angerechnet werden auf eine möglicherweise beim sel-

3 Seite 3 ben Therapeuten folgende Kurzzeittherapie. Falls dennoch bereits psychotherapeutische Prozesse in der zeitnahen Erstversorgung laufen, die denen einer Kurzzeittherapie ähneln, so könnte sich dies i.d.r. ohnehin verkürzend auf die Dauer der folgenden Kurzzeittherapie auswirken. Darüber hinaus wäre es ein erheblicher Mehraufwand an Bürokratie und Kosten, wenn zur Nutzung der in jedem Psychotherapieverfahren spezifischen Prozesse einer Kurzzeittherapie, die in einem gewissen Prozentsatz bis zu 25 Sitzungen benötigt, vorzeitig eine Langzeittherapie beantragt werden müsste, nur weil die in der zeitnahen Erstversorgung benötigten Sitzungen angerechnet werden. Auf einen Teil der pobatorischen Sitzungen nach der zeitnahen Erstversorgung und vor Beginn einer Richtlinientherapie beim selben Therapeuten könnte im konkreten Einzelfall ausnahmsweise verzichtet werden. Eine regelhafte Verringerung der Anzahl der probatorischen Sitzungen sollte daher nicht vorgesehen werden, sondern in der Verantwortung des Psychotherapeuten bleiben. Um die Gruppenpsychotherapie zu fördern, sollte die Einführung von probatorischen Sitzungen im Gruppensetting ermöglicht werden b. Die alternativ zur zeitnahen Erstversorgung bzw. im Modell der DPtV vorgeschlagenen Akutversorgung vorgesehene psychoedukative Gruppe sollte bereits mit einer Patientenzahl von 3 Personen durchführbar sein. Sie ist von der Aufgabenbeschreibung her mit der die sog. psychosomatischen Gruppe im Kap 22 zu sehen. Um eine solche krankheitsbezogene psychoedukativpsychosomatische Gruppe wirklich als umsetzbaren Teil der gesamten Erstversorgung zu installieren, sind zwei Maßnahmen notwendig: eine signifikante Höherbewertung der Leistung im Kapitel 22 sowie die Einführung der entsprechenden Ziffer für die psychoedukative Gruppe im Kapitel 23. Die unverändert hohe Nachfrage nach einem derartigen Versorgungsangebot hat mehrere Ursachen, u.a.: - Rückgang der hausärztlichen Versorgung - Rückgang der ambulanten psychiatrischen Versorgung bei gleichzeitig rascherer Entlassung von stationär behandelten Patienten - Verringerung der Gesprächsangebote im fachärztlichen Bereich (Durchstrukturierung des Facharztbereichs unter Wirtschaftlichkeitskriterien) - wachsende Offenheit für den Schritt zum Psychotherapeuten Angesichts dieser Faktoren in der Versorgungslandschaft und der breiten Propagierung der zeitnahen Erstversorgung von verschiedensten Seiten ist die Vorstellung zu prüfen, ob die Wartezeiten verkürzt werden und mehr Patienten pro Zeiteinheit versorgt werden könnten. Die jüngste Untersuchung der KBV und des bvvp anhand von Versorgungsdaten hat ergeben, dass Psychotherapeuten schon weitgehend Patienten mit kurzen Therapiedauern behandeln. Dies muss dahingehend interpretiert werden, dass die erhoffte Steigerung des Patientendurchlaufs durch Straffung der Therapien mit den vorhandenen Behandlungskapazitäten nicht in ausreichendem Maß erzielt werden kann.

4 Seite 4 Damit ist man mit dem Problem konfrontiert, allenfalls dadurch Rationalisierungsreserven mobilisieren zu können, dass für Patienten vor der Chronifizierung eine ersten Behandlung ermöglicht wird u n d diese Behandlung sich tatsächlich als ausreichend erweist. Bisher liegen keine belastbaren Untersuchungsergebnisse vor, dass eine zeitnahe Kurzintervention tatsächlich chronifizierende Verläufe verhindern würde. Die forcierte Einführung von zeitnaher Erstversorgung würde die Gefahr einer Rationierung der medizinisch indizierten Richtlinientherapie heraufbeschwören, wenn nicht zusätzliche Behandlungskapazitäten zur Verfügung gestellt werden. 5. Richtlinien-Psychotherapie a. Sehr wichtig ist dem bvvp, dass der gesamte Bereich der Leistungen der Probatorik und der genehmigungspflichtigen Leistungen auch weiterhin direkt zugänglich bleibt und jeder Psychotherapeut die Wahl hat, in welchem Maß er seine Praxis um die Elemente 1 bis 4 des o.g. Modells erweitert. Für diskussionswürdig hält der bvvp die Fragestellung, ob zur langfristigen Aufrechterhaltung einer psychotherapeutischen Kompetenz zu fordern ist, dass der Anteil an Elementen der Erstversorgung pro Praxis begrenzt werden sollte, so dass immer ein nennenswerter Anteil an Leistungen in verfahrensgebundener Psychotherapie erbracht wird. b. Obwohl im Modell impliziert, soll hier die Richtlinien-Gruppen-Psychotherapie erwähnt werden. Über bereits beschlossene Erleichterungen hinaus sollte der Zugang zur Gruppenpsychotherapie u.a. durch Vereinfachungen des Gutachterverfahrens erleichtert werden. Vorschläge hierfür liegen auch seitens der Gruppenpsychotherapeuten vor. c. Zur Realisierung des Modells ist es erforderlich, zusätzliche Behandlungskapazitäten zu schaffen, z.b. indem bereits vorhandene Kapazitäten nicht unnötig vergeudet werden. Dazu gehört als dringende Maßnahme die Vereinfachung des Gutachterverfahrens: - Befreiung von der Berichtspflicht für die Kurzzeittherapie bereits nach 10 Bewilligungen - Erster Bewilligungsschritt bei Verhaltenstherapie und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie (Erwachsene) bei Indikation einer Langzeittherapie für insgesamt 60 Sitzungen - zweiter Bewilligungsschritt über die 60. Sitzung hinaus für weitere 40 Sitzungen. 6. Das Konzept einer Erhaltungstherapie ist sinnvoll, wie von der DPtV beschrieben. Die Bezeichnung längerfristig stabilisierende Psychotherapie scheint uns am treffendsten, da die anderen Begriffe mit medizinischen Krankheitsvorstellungen befrachtet sind. Ähnlich wie bei den Leistungen der zeitnahen Erstversorgung ist es notwendig, für diese neue Leistung genauer zu beschreiben, welche verfah-

5 Seite 5 rensspezifischen Elemente sie von der vorherigen Richtlinien-Psychotherapie unterscheiden. Auch diese längerfristig stabilisierende Psychotherapie sollte in der Gruppe durchgeführt werden können. Zusammenfassung: Ungeachtet der oben dargestellten Bedenken angesichts mangelnder Behandlungskapazitäten ist die Förderung und Installation des oben dargestellten Modells im Rahmen einer Psychotherapiepraxis sinnvoll, um das Angebot für psychisch Kranke zu erweitern und um Erfahrungen damit zu machen. Dies gilt sowohl für die zeitnahe Erstversorgung, wie auch für die längerfristig stabilisierende Psychotherapie. Die Beurteilung der Dringlichkeit einer zeitnahen Erstversorgung kann nicht allein anhand von diagnostischen Kriterien oder psychometrischen Verfahren erfolgen, weshalb sie nur durch Fachleute/Psychotherapeuten vorzunehmen ist. Es handelt sich aber nach diesem Konzept um zusätzliche Leistungen. Hierfür müssen sowohl die Behandlungskapazitäten wie das notwendige Honorar zur Verfügung gestellt werden. Auch hier gilt: Neue Leistungen nur für neues Geld. Eine klare Absage ist den Plänen der Krankenkassen zu erteilen, für einen Teil der Patienten regelhaft eine 6-wöchige Therapie-Pause vorzusehen, so dass die Notwendigkeit entstünde, für die normale durchgehende Psychotherapie eine Begründung liefern zu müssen. Berlin, den für den bvvp: Jurgen Doebert