Aspekte der ICD / CRT-Therapie: Methoden, Ziele und Hinweise für den Alltag

Transkript

1 2 Seewis Forum Herzchirurgie: Herzchirurgische Aspekte zur Herzinsuffizienz Aspekte der ICD / CRT-Therapie: Methoden, Ziele und Hinweise für den Alltag Dr. med. Michal Gruszczynski Stadtspital Triemli

2 Anpassung der Therapie bei Herzinsuffizienz Resynchronisationstherapie Optimale medikamentöse Therapie, Revaskularisierung, Klappenchirurgie Mechanische Kreislaufunterstützung HTX

3 Epidemiologie, Prognose und Pathophysiologie Ca % der herzinsuffiziente Patienten erfüllen die Indikation für CRT 1-Jahrmortalität nach Hospitalisierung bei HF 20% (<75 LJ) resp. 40% (>75 LJ); Patienten mit CRT <10% (ESC survey) * Mediane Lebenserwartung bei HF ohne und mit CRT: 3.5 vs. 8 Jahre ** Auftreten des VHF (ca. 45% des HF-Patienten) verschlechtert die Prognose LVDP > LAP Mitralregurgitation Verzögerung des Systole Verlust des LV pre-load Verlängerung des A-V Intervalls Abnahme des LV Kontraktilität * Thibault B, Ducharme A, Harel F, White M, O Meara E, Guertin MC, Lavoie J, Frasure-Smith N, Dubuc M, Guerra P, Macle L, Rivard L, Roy D, Talajic M, Khairy P. Left ventricular versus simultaneous biventricular pacing in patients with heart failure and a QRS complex./¼120 milliseconds. Circulation 2011; 124: ** Vasodilator in HEart Failure Trial V-HeFT-I vs. CArdiac REsynchronization in Heart Failure

4 Indikationen zur Device-Therapie bei Herzinsuffizienz und Sinusrhythmus ESC guidelines on device therapy in heart failure CRT improved symptoms and reduced allcause mortality by 22% (risk ratio 0.78, 95% CI ) and HF hospitalizations by 35% (risk ratio 0.65, 95%, CI ) Al-Majed NS, McAlister FA, Bakal JA, Ezekowitz JA. Meta-analysis: cardiac resynchronization therapy for patients with less symptomatic heart failure. Ann Intern Med 2011;154:

5 Fazit zur CRT und klinisches Stadium CRT bei Patienten mit Herzinsuffizienz im klinischen Stadium NYHA III und IV Linksventrikuläre (LV) Dilatation wird in der Empfehlung nicht mehr gefordert. Patienten der NYHA-IV-Klasse sollten gehfähig sein. Die Evidenz ist für Patienten mit Linksschenkelblock am deutlichsten. CRT bei Patienten mit Herzinsuffizienz im klinischen Stadium NYHA I und II MADIT-CRT und REVERSE haben bei milder Herzinsuffizienz eine Reduktion der Morbidität durch CRT-D gegenüber einem ICD gezeigt. Ein Überlebensvorteil fand sich zusätzlich in RAFT. Das Stadium NYHA I stellt keine Indikation zur CRT-D dar. CRT, insbesondere CRT-D wird zur Reduktion der Morbidität und zur Prävention des Fortschreitens einer Herzinsuffizienz empfohlen

6 CRT bei Patienten mit Herzinsuffizienz und permanentem Vorhofflimmern 2 Patientengruppen: Herzinsuffizienz (NYHA III und IV), breiter QRS und LVEF 35% Unkontrollierte Tachykardie: Kandidaten für A-V Knoten-Ablation für Frequenzkontrolle

7 CRT bei Patienten mit Herzinsuffizienz und permanentem Vorhofflimmern Patienten mit VHF in Studien sind alter, kranker, mit mehreren Komorbiditäten und schlechterer Prognose Non-responders sind häufiger als bei SR (34.5 vs. 26.7%; P = 0.01) Stimulation mit vollständigem ventrikulärem Capture 99% sollte erreicht werden medikamentös oder falls nötig durch eine AV-Knoten- Ablation Wenig Evidenz bezüglich Patienten in NYHA II Nur schwache Evidenz, dass CRT ist besser als RV-Pacing bei erhaltener LVEF

8 Indikation für A-V Knoten-Ablation bei VHF

9 CRT bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Schrittmacherindikation Upgrade De novo

10 CRT bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Schrittmacherindikation Klinisches Vorteil für die Upgrade auf ein CRT System bei Patienten mit rechtsventrikulärer Stimulation und Herzinsuffizienz aber Erhöhtes Komplikationsrisiko (18.7%) als bei de-novo Implantationen De-novo CRT bei herzinsuffiziente Patienten mit PM-Indikationen: Reduziert der Hospitalisierung Verbesserung der Lebensqualität Reduziert Symptome Komplikationsrisiko Kosten Kürzere Batteriereserve (vs. PM) Rechtsventrikuläre Stimulation induziert Dyssynchronie, daher sollte sie bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion vermieden werden Heterogene Daten; schwierig zu identifizieren die Brady-Population, die vom CRT profitiert (Verschlechterung der EF unter permanenter RV- Stimulation? Zunahme der Symptome/ Hospitalisierung?)

11 CRT bei Patienten mit Herzinsuffizienz und ICD

12 CRT-P oder CRT-D Faktoren, die CRT-P favorisieren Besserung der Symptomatik ist wichtigstes Therapieziel (z. B. NYHA IV) Prognose ist wesentlich durch nichtrhythmogenen kardialen oder nichtkardialen Tod limitiert Deutliches kardiales Remodelling unter CRT ist wahrscheinlich, z. B. bei DCM, jüngerer Patient Verbesserte körperliche Belastung verursacht keine Ischämie (NICM) Komorbiditäten, Dialyse Kachexie, Fragilität Faktoren, die CRT-D favorisieren Prognoseverbesserung ist mindestens ebenso Therapieziel wie Besserung der Symptomatik (z. B. NYHA II) Lebenserwartung >1 Jahr Prognose ist wesentlich durch den rhythmogenen Tod limitiert Deutliches kardiales Remodelling unter CRT ist unwahrscheinlich, z. B. ICM, Vorderwandaneurysma Verbesserte körperliche Belastung verursacht Ischämie (ICM)

13 Platzierung der LV Elektrode Via CS Erste Wahl aber Inkorrekte Lage der Sonde Dissektion des Sinus coronarius Loss of capture Zwerchfellstimulation Dislokation der Sonde Epikardial Via Thorakotomie/ thorakoskopisch Intraoperativ via Sternotomie (auch temporär) Idealerweise im proximale posterolaterale Wand zwischen Marginaläste der RCX Tesler U, Tex Heart Inst J. 2008; 35(3):

14 Wer profitiert vom CRT?

15 Optimierung der Pacing Biventrikuläre Stiumlation >95%. Probleme erwägen: A-V Zeit zu lang programmiert (Ziel ms) 34% der Fälle SVT/ Vorhofflimmern 31% der Fälle VES 17% der Fälle Optimale Lage der LV-Sonde (TARgeted Left Ventricular Lead Placement to Guide Cardiac ResynchronizationTherapy (TARGET): latest activated areas (klinisches, echokardiographisches und Überlebensvorteil) posterolateral bevorzugt apikale Lage vermeiden Auch funktionales Vorteil bei multiple LV-Sonden (dual-site) Optimale Programmierung: Standardmässig A-V Delay ms + BiVent Pacing A-V und V-V Überleitungszeit individuell anpassen (weniger bewiesen, nicht routinemässig) Nur LV-Pacing nicht inferior bei nicht-schrittmacherabhängigen Patienten

16 Optimierung der Pacing

17 Komplikationen Metaanalyse von 9082 Patienten in 25 CRT: 0.3% Mortalität 3.2% mechanische Komplikationen (CS Perforation, Tamponade, Pneumothorax) 6.2% Elektrodenprobleme 1.4% Infekte Revision/ Upgrade auf CRT: 18.7% Komplikationen in 6 Monate follow-up Hämatom: %. Revision des Hämatoms erhöht Infektionsrisiko 15x Infektrisiko 1.9 per 1000 Pts.*Jahre; Tascheninfekt 1.37/ 1000 PJ, Endokarditis 1.14/ 1000 PJ

18 Komplikationen Systemextraktion

19 Komplikationen

20 Danke