Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler. Bonusmodelle und Aufnahmeantrag der BKK Pfalz. Mit freundliche Grüßen Herbert Becker

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1 Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65, Berlin Telefon (030) Telefax (030) Internet: Bonusmodelle und Aufnahmeantrag der BKK Pfalz der Gesetzgeber lässt den gesetzlichen Krankenkassen Spielräume bei der zusätzlichen Leistungserbringung in ausgewählten Bereichen. Diese Freiräume nutzt die BKK Pfalz im Sinne seiner Versicherten. So bietet Ihnen die BKK Pfalz die unten beschriebenen Leistungen, die über die gesetzlichen Vorgaben hinausgehen. Die Gesundheitsvorsorge und das Wohl von Familien mit Kindern liegt der BKK Pfalz dabei besonders am Herzen. Bonusmodell VorsorgePLUS mit 150 Euro Zuschuss auch für private Zusatzversicherungen Bonusmodell KidsPLUS mit 25 Euro Zuschuss pro Kind auch für private Zusatzversicherungen Wahltarif ChancePLUS mit bis zu 900 Euro Prämie Impfkostenübernahme auch bei privaten Urlaubsreisen Zahnersatz auch ohne Zuzahlung Bis zu 600 Euro jährlich für Gesundheitskurse Projekt BabyCare zur Vermeidung von Frühgeburten und Projekt Gesund statt rund für übergewichtige Kinder Naturheilverfahren/Homöopathie, Klassische Homöopathie auf Chipkarte und Akupunktur bei chronischen Knie- und Rückenleiden Sie haben Interesse an einer Mitgliedschaft - Ein Wechsel ist ganz einfach. Sie können Ihre bisherige Kasse in der Regel mit einer Frist von zwei Monaten kündigen. Fragen rund um den Versicherungsschutz oder den Kassenwechsel beantworten wir Ihnen selbstverständlich gerne persönlich am Servicetelefon 030/ Unser umfangreiches Serviceangebot finden Sie auf unseren Internetseiten und unter die BKK Pfalz. Hier hat die BKK Pfalz viel zu bieten, die Mehrleistungen im Überblick finden Sie im beiliegenden Dokument Die freundliche Familienkasse ganz kurz zusammengefasst, sicherlich eine gute Argumentationshilfe für Sie! Mit freundliche Grüßen Herbert Becker

2 Mehr Gesundheit BKK Pfalz Bonusmodelle das PLUS für Ihre Gesundheit Der BKK Pfalz Bonus: 150 für Sie + 25 für jedes Kind 1 von 3 Seiten/ Stand: August 09

3 Bonusmodelle für jeden Wir belohnen Sie, wenn Sie und Ihre Familie etwas für Ihre Gesundheit tun! Zuschuss zu Vorsorgemaßnahmen Für die erfolgreiche Teilnahme an unserem BonusmodellVorsorgePLUS zahlen wir Ihnen 40 Euro in bar oder einen Zuschuss zu Vorsorge- oder Gesundheitsmaß nahmen von bis zu 150 Euro. Sie entscheiden selbst, ob für private Kranken- und Pflegeversicherungen, Brillen, Massagen oder die Behandlung beim Heilpraktiker. Sie haben die Wahl! Bonusmodell nur für Kids Als freundliche Familienkasse machen wir uns stark für Familien mit Kindern. Bei KidsPLUS erhalten Sie für jedes teilnehmende Kind zusätzlich einen jährlichen Zuschuss in Höhe von bis zu 25 Euro! Weltweiter Krankenversicherungsschutz Ein weiteres PLUS: Wenn Sie und Ihre Familie an unserem Bonusmodell teilnehmen, erstatten wir Ihnen zusätzlich bis zu 15 Euro für eine Auslandsreise- Krankenversicherung für das Jahr Ihrer Bonusmodell- Teilnahme. Bonusmodell VorsorgePLUS Die Voraussetzungen Teilnahmeberechtigt sind alle Mitglieder der BKK Pfalz. Einen Bonus erhalten Sie, wenn Sie selbst und Ihre mit versicherten Familienangehörigen im laufenden Kalenderjahr alle nachfolgend aufgeführten -für Sie kostenfreien- Vorsorgemaßnahmen in Anspruch nehmen. Gesundheits-Check-Up (alle 2 Jahre ab 35) Krebsvorsorgeuntersuchung (Frauen ab 20, Männer ab 45) Nachweis des ausreichenden Impfschutzes gegen Diphtherie, Tetanus und Polio Zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung (einmal jährlich; Kinder und Jugendliche 6 bis 18 Jahre halbjährlich) Alle Kindervorsorgeuntersuchungen (U1 bis U9, J1) Die Teilnahme bestätigt Ihnen jeweils Ihr behandelnder Arzt im BKK Pfalz-Bonusheft. VorsorgePLUS die Prämien Haben Sie die Voraussetzungen für den Bonus er füllt, können Sie zwischen zwei Bonusvarianten wählen: Variante 1: Finanzielle Prämie für Mitglieder Beitragszahlende Mitglieder der BKK Pfalz erhalten pro Kalenderjahr 40 Euro von uns ausbezahlt. Variante 2: Zuschuss zu Gesundheitsmaßnahmen Die BKK Pfalz beteiligt sich mit einem Zuschuss von bis zu 150 Euro jährlich an den Kosten für Vorsorge- oder Gesundheitsmaßnahmen, die privat finanziert werden. Dazu zählen beispielsweise Kosten für: Brillen und Kontaktlinsen Massagen Behandlungen beim Heilpraktiker Homöopathische Arzneimittel Nahrungsergänzungsmittel Private Vorsorgeuntersuchungen Private Krankenzusatzversicherungen Private Arzt- und Zahnarztrechnungen Professionelle Zahnreinigung AktivPLUS- Gesundheitsreisen Eigenleistungen zur Gesundheitsvorsorge (z. B. Fitness-Studio oder Sportverein) Bonusmodell KidsPLUS Als freundliche Familienkasse machen wir uns stark für Familien mit Kindern. Deswegen haben wir ein weiteres Bonusmodell nur für Kinder eingeführt: Bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres können Ihre mitversicherten Kinder noch zusätzlich an unserem Bonusmodell KidsPLUS teilnehmen. Die Voraussetzungen Zusätzlich zu den Voraussetzungen des Bonusmodells VorsorgePLUS muss Ihr Kind normalgewichtig sein oder an einer qualifizierten Maßnahme zur Gewichtskorrektur (z. B. unser Programm Gewichts- Coaching PLUS ) teilnehmen. Grundlage für die Bestimmung des Normalgewichts bilden die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter. Das Normalgewicht Ihres Kindes (Ihrer Kinder) oder die Teilnahme an einer qualifizierten Maßnahme zur Gewichtskorrektur bestätigt Ihnen der Arzt Ihres Kindes (Ihrer Kinder) im BKK Pfalz-Bonusheft. KidsPLUS die Prämien Zuschuss zur Vorsorge bis 25 Euro Die BKK Pfalz beteiligt sich an den Kosten für Vorsorge- und Gesundheitsmaßnahmen, die nicht von den gesetzlichen Kassen bezahlt werden dürfen. Dazu zählen beispielsweise Kosten für die Behandlung beim Heilpraktiker, Kosten für eine privat abgeschlossene Krankenzusatzversicherung für das Kind (z. B. Chefarzt/Einbettzimmer oder Pflege vor sorge), Mitgliedsgebühren im Sport verein oder Zuzahlungen beim Kieferorthopäden. Reichen Sie die Rechnungen oder Belege zusammen mit dem Bonusheft bei uns ein, und wir erstatten Ihnen den Zuschuss von bis zu 25 Euro je Kind. Die Auszahlung erfolgt an das Mitglied. Gewichts- Coaching Plus Ein weiteres PLUS: Hilfe für pfundige Kids Kindern ab 6 Jahren und Jugendlichen mit Übergewicht oder Adipositas helfen wir mit dem vom Richtig Essen -Institut in Berlin entwickelten Ernährungsprogramm Gewichts-Coaching PLUS. Rufen Sie uns an, wir beraten Sie gerne und vermitteln Ihnen den Richtig Essen -Ernährungsexperten in Ihrer Nähe: Tel / von 3 Seiten/ Stand: August 09

4 Für Fensterumschlag geeignet Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str Berlin Bonusmodell VorsorgePLUS und KidsPLUS Ja, ich möchte am Bonusmodell VorsorgePLUS teilnehmen! Bitte senden Sie mir (und meiner Familie) das Bonusheft zu. (Das Bonusheft gilt auch für das Bonusmodell KidsPLUS.) Ja, ich wähle die Variante 1 (Finanzielle Prämie für Mitglieder) Ja, ich wähle die Variante 2 (Zuschuss zu Gesundheitsmaßnahmen) Name Vorname Strasse und Hausnummer PLZ und Wohnort Versichertennummer bei der BKK Pfalz Ort und Datum X Unterschrift des Mitglieds 3 von 3 Seiten/ Stand: August 09

5 1 Beitrittserklärung für Arbeitnehmer und Selbständige Übermittlung per Fax genügt! Fax: (030) Ja, ich möchte bei der BKK Pfalz zum Mitglied werden Persönliche Daten Name Geburtsdatum Vorname Strasse und Hausnummer Staatsangehörigkeit weiblich männlich Geschlecht PLZ und Wohnort Telefonnummer (Wichtig für Rückfragen) Geburtsname Geburtsort Geburtsland Bankverbindung (vom Mitglied) Bankleitzahl Kontonummer Wenn keine Rentenversicherungsnummer vorhanden ist: Bitte beantragen Sie für mich eine Rentenversicherungsnummer und einen Sozialversicherungsausweis Rentenversicherungsnummer (bitte unbedingt angeben) (1) Ja, ich möchte am Bonusmodell VorsorgePLUS teilnehmen. Familienversicherung Ich beantrage die kostenfreie Familienversicherung für meine Angehörigen (Ehegatten/ Ehegattin, Kinder) Wenn ja, bitte Zusatzfragebogen Antrag auf Familienversicherung ausfüllen) Angaben zum Beschäftigungsverhältnis Mein Beschäftigungs-/ Ausbildungsverhältnis besteht seit: beginnt am: als Arbeitnehmer/in Angestellte/r Praktikant(in) Auszubildende(r) Der Beitrag zur Krankenversicherung wird durch meinen Arbeitgeber überwiesen Ja Nein nein ja Arbeitgebername Arbeitgeber-Betriebsnummer (2) (bitte beim Arbeitgeber erfragen) Straße und Hausnummer des Arbeitgeber Ich bin Beschäftigt als (Berufsbezeichnung): Ich bin mit/bei meinem Arbeitgeber Verwand oder als Gesellschafter beteiligt Bisherige Krankenkasse Ich war versichert bei der: Ja nein: Name und Anschrift der Krankenkasse bzw. Krankenversicherung PLZ und Ort des Arbeitgeber Art der Verwandtschaft/ der Unternehmungsbeteiligung dort bin ich selbst gesetzlich versichert freiwillig versichert privat versichert (private Krankenversicherung) als Familienangehörige/r gesetzlich mitversichert: Name und Vorname des Mitglieds Meiner bisherigen Krankenkasse habe ich am zum schriftlich gekündigt. Die Kündigungsbestätigung ist beigefügt Ja Nein, werde ich sobald als möglich nachreichen habe ich keine, ich war bisher: privat versichert familienversichert Ich bin als Arbeitnehmer pflichtversichert als Arbeitnehmer freiwillig versichert, Der Beitrag zur Krankenversicherung wird durch meinen Arbeitgeber überwiesen Ja Nein Selbständig Existenzgründer seit dem: beginnt am: Arbeitslos gemeldet beim Arbeitsamt bitte Kopie des Bescheids beilegen Rentner/in (bitte aktuelle Rentenbescheide beilegen) Rentenbescheid liegt bei wird nachgereicht Student/in (bitte Immatrikulationsbescheinigung beilegen) liegt bei wird nachgereicht Sonstiges freiwillig Versicherte/r: Beziehen Sie zusätzlich zu Ihrem Einkommen eine Rente? Ja (bitte Bescheid beilegen) Nein Die Angaben sind erforderlich zur Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V). Ihre Angaben unterliegen dem Datenschutz. Ort und Datum X Unterschrift des Mitglieds von/ bis Vertriebspartner: Versicherungsmakler Herbert Becker, Paulsborner Str. 65 in Berlin 8297 (1) Diese Nummer finden Sie auf Ihrem Sozialversicherungsausweis, auf den Meldungen zur Sozialversicherung oder in den Personalunterlagen Ihres Arbeitgebers. Berufsanfänger, die noch keine Nummer erhalten haben, bitte Geburtsname und Ort angeben. Beispiel für solch eine Nummer: B 502 (2) Diese Nummer erhalten Sie in der Personalabteilung Ihres Arbeitgebers. Sie steht auch auf der letzten Meldung zur Sozialversicherung (Nachweis über Ihre gezahlten Rentenversicherungsbeiträge) Ihres jetzigen Arbeitgebers. Die Betriebsnummer ist 8-stellig und wurde vom Arbeitsamt Ihrem Betrieb zugeteilt. Druckstück: Stand: August 09

6 Zusatzfragebogen: Antrag auf Familienversicherung Antrag auf Familienversicherung ab: Angaben des Mitglieds (nicht Familienversicherte) weiblich männlich Name des Mitglieds Geburtsdatum des Mitglieds Vorname des Mitglieds Geburtsort des Mitglieds Strasse und Hausnummer des Mitglieds PLZ und Wohnort des Mitglieds Familienstand: ledig verheiratet geschieden getrennt lebend eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte/in zu machen). Mein/e Ehegatte/in ist selbst gesetzlich versichert: Ja bei: Name der Krankenkasse Mein/e Ehegatte/in ist privat versichert bei: : Name der Krankenversicherung Meine Kinder sollen bei der BKK Pfalz mitversichert werden: Ja Nein Meine Kinder waren bisher auch schon bei mir mitversichert: Ja Nein, bei: Name der Krankenkasse Nein Angaben über Familienangehörige Ich beantrage die beitragsfreie Familienversicherung für meine Angehörigen (Ehegatten/ Ehegattin, Kinder) Ehegatte/in Kind Kind Kind Name Vorname Verwandschaftsverhältnis: Stief-, Enkel-, Pflege- und Adoptivkinder bitte besonders kennzeichnen Geschlecht weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlich Geburtsdatum Ggf. abweichende Anschrift Eigene Versicherung bei einer von anderen Krankenkasse bis Arbeitsverhältnis liegt vor Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Selbständige Tätigkeit liegt vor Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Monatliches Bruttoeinkommen Euro Euro Euro Euro Einkommensart: Gehalt, Einkommen aus selbständiger Tätigkeit, Rente, Miete, Pacht, Zinsen Schulbesuch/Studium voraussichtlich bis (bei Kindern ab 23 Jahren bitte Schul- /Studienbescheinigung beifügen) Name und Anschrift der derzeitigen Krankenkasse Angaben zur Vergabe einer Krankenversicherungsnummer Rentenversicherungsnummer Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde. Geburtsname Geburtsort/Geburtsland Staatsangehörigkeit Über Veränderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Bruttoeinkommen eines Familienangehörigen erhöht oder ein Familienangehöriger Mitglied einer anderen Krankenkasse wird. Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe er erforderlichen Daten erhalten zu haben. Die Angaben sind erforderlich zur Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284, 289 SGB V). Ihre Angaben unterliegen dem Datenschutz. Ort und Datum X Unterschrift des Mitglieds -Antrag auf Familienversicherung- / Druckstück: Stand: Juli 08

7 Name Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl /Ort Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str Berlin Aufnahmeantrag der BKK Pfalz Guten Tag, sehr geehrter Herr Herbert Becker, anbei erhalten sie den Aufnahmeantrag der BKK Pfalz Zusatzfragebogen Antrag auf Familienversicherung Zusatzfragebogen Wahltarif ChancePLUS der BKK Pfalz im Original unterschrieben von mir zurück. Machen sie mir das Kündigungsschreiben für meine jetzige Krankenkasse fertig: Meine jetzige Krankenkasse Adresse der Krankenkasse Kündigung zum Mitgliedsnummer Mit freundlichen Grüßen