KRANKHEIT, PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT, BEHINDERUNG, ERWERBSUNFÄHIGKEIT

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1 KRANKHEIT, PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT, BEHINDERUNG, ERWERBSUNFÄHIGKEIT BEDEUTUNGEN UND VERFLECHTUNGEN IM SOZIALRECHT SCHULUNG FÜR EHRENAMTLICHE RICHTER*INNEN DES SOZIALGERICHTS VON PROF. DR. CHRISTOF STOCK DGB Region NRW Süd-West DGB-Haus Kurzvortrag am , bis Uhr

2 PROF. DR. CHRISTOF STOCK seit 1989 Rechtsanwalt seit 2006 Fachanwalt für Medizinrecht seit 2009 Professor an der Katholischen Hochschule NRW Abt. Aachen ZUR PERSON

3 Schulung ehrenamtlicher Sozialrichter*innen am Sozialsystem Defizitbegriff Stock, Sozialrecht 2015 Christof Stock 3

4 DAS LEISTUNGSDREICK Leistungserbringer Einrichtung Öffentliches Recht / Sozialrecht Verträge Finanzieller Träger Sozialversicherungen Staatliche Leistungen Existenzsichernde Leistungen Privatrecht Vertrag Öffentliches Recht / Sozialrecht Bescheid Klient Einzelperson

5 3 SÄULEN UND 1 NETZ MIT DOPPELTEM BODEN Private Sicherung Eigene Sicherung Einkommen Vermögen Unterhaltspflichtige Staatliche Leistungen Kindergeld Elterngeld Wohngeld BAFÖG Unterhaltsvorschuss Pflegewohngeld Leistungen der gesetzlichen Sozialversicherungen 1. Krankenversicherung 2. Pflegeversicherung 3. Arbeitslosenversicherung: 4. Rentenversicherung 5. Unfallversicherung Wo sind existenzsichernde Leitungen geregelt? Differenzierung nach Erwerbsfähigkeit SGB II Grundsicherung für Arbeitsuchende ALG II bzw. Sozialgeld SGB XII Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Christof Stock

6 4 BEGRIFFE Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II Leistung der Arbeitslosenversicherung, SGB III Grundsicherung für Arbeitsuchende, SGB II Sozialgeld Sozialhilfe Grundsicherung für Familienangehörige von Arbeitsuchenden, SGB II Verschiedene Leistungen des SGB XII, u.a. Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung sowie Hilfe zum Lebensunterhalt, SGB XII Christof Stock

7 RISIKOBETRACHTUNG Krankenversicherung Pflegeversicherung Arbeitslosenversicherung Rentenversicherung Unfallversicherung Krankheit Mutterschaft Pflegebedürftigkeit Demenz Arbeitslosigkeit, Behinderung (Teilhabe am Arbeitsleben) Kurzarbeit, Insolvenz Alter Tod Erwerbsunfähigkeit Berufskrankheit Arbeits- und Wegeunfall Christof Stock

8 KRANKHEIT Keine gesetzliche Definition. Sozialrechtlich: Regelwidriger, durch Funktionsbeeinträchtigungen gekennzeichneter körperlicher, geistiger oder seelischer Zustand, der ärztlicher Behandlung bedarf. Krankheit (oder Behinderung) ist zentraler Begriff, der auch bei Erwerbsunfähigkeit, Pflegebedürftigkeit, Behinderung vorliegen muss. WHO-Begriff: Gesundheit ist nicht nur die Abwesenheit von Krankheit, sondern ein Zustand des auch sozialen - Wohlbefindens. Leistungen bei Krankheit durch die GKV und die Unfallversicherungen Beispiele zur Diskussion: Abstehende Ohren Kaiserschnittentbindung auf Wunsch Brustverkleinerung Adipositas - Fettabsaugung ADHS Extremsport, Alkohol- und Drogenkonsum Christof Stock

9 LEISTUNGEN DER GESETZLICHEN KRANKENKASSEN Leistung Leistungserbringer SGB V Mutterschaftshilfe Prof. Dr. Christof Stock / Katholische Hochschule NRW, Abteilung Aachen 195 ff. RVO, MUSchG Mutterschaftsgeld Geldleistung 200 RVO, MUSchG Ärztliche und zahnärztliche Vertrags(zahn)arzt 28 SGB V Behandlung Psychotherapeutische Ärztlicher, Psychologischer oder Kinder- 28 Abs. 3 SGB V Behandlung und Jugendlichenpsychotherapeut Soziotherapie Soziotherapeut 37a SGB V Häusliche Krankenpflege Ambulanter Pflegedienst 37 SGB V Haushaltshilfe 38 SGB V Krankenhauspflege Kassenkrankenhaus 39 SGB V Kuren Reha-Klinik 40 SGB V Arzneimittel Sachleistung; Kassenarzt; Apotheker 31 SGB V Arzneimittelrichtlinie Heilmittel (ambulante Reha) Zugelassene Physio-, Ergotherapeuten, Logopäden 32 SGB V Heilmittelrichtlinien Hilfsmittel Sach-/ Geldleistung 33 SGB V Hilfsmittelrichtlinien Zahnersatz 55 SGB V Krankengeld Lohnersatz 44 SGB V (Sterbegeld) entfallen

10 PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT 14 Abs. 1 SGB XI: Personen, die 1. Wegen einer körperlichen. Geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung 2. Für die gewöhnlichen und regelmäßigen Verrichtungen des täglichen Lebens 3. Auf Dauer, voraussichtlich für mehr als 6 Monate 4. In erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Bislang: funktionsbezogener Begriff, Änderung ab Leistungen bei Pflegebedürftigkeit von der Pflegekasse oder der Unfallversicherung Ziffer 4: Leistungen im Falle Demenz auch schon bei Pflegestufe 0. Erheblicher allgemeiner Betreuungsbedarf: 45a SGB XI Christof Stock

11 LEISTUNGEN DER GESETZLICHEN PFLEGEVERSICHERUNG Versicherungsrisiko Leistung Leistungserbringer SGB XI Pflegebedürftigkeit (Stufe I-III) Pflege durch Pflegeperson Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf 14 SGB XI, Pflegebedürftigkeits- Richtlinien Pflegegeld Geldleistung 37 SGB XI Pflegesachleistung Ambulanter Pflegedienst 36 SGB XI Pflegehilfsmittel Sanitätshäuser 40 SGB XI, VO über Pflegehilfsmittel und technische Hilfen Tages-/Nachtpflege zugelassene Einrichtung 41 SGB XI Kurzzeitpflege zugelassene Einrichtung 42 SGB XI Heimpflege Pflegeheim 43 SGB XI Pflegekurse 45 SGB XI Renten-, Unfallversicherung Betreuungsleistungen Prof. Dr. Christof Stock / Katholische Hochschule NRW, Abteilung Aachen 44 SGB XI 45 a bis d, 87b SGB XI

12 BEHINDERUNG Behinderung Abweichung in der körperlichen Funktion, geistigen Fähigkeit oder seelischen Gesundheit von dem für das Lebensalter typischen Zustand länger als sechs Monate Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt 2 Abs. 1 S. 1 SGB IX von Behinderung bedroht wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist 2 Abs. 1 S. 2 SGB IX Schwerbehinderung Grad der Schädigung von wenigstens Abs. 2 SGB IX Schwerbehinderten gleichgestellt Teilhabe Rehabilitation Grad der Schädigung mindestens 30, wenn ohne die Gleichstellung kein Arbeitsplatz zu erlangen. Oberbegriff von Leistungen für Behinderte und Schwerbehinderte Leistungen für behinderte Menschen; nicht: Sozialleistungen für Schwerbehinderte 2 Abs. 3 SGB IX 17 ff. SGB IX Eingliederung.. ein Begriff des Jugend- und Sozialhilferechts. 35a SGB VIII, 53 ff. SGB XII Nachteilsausgleich Leistungen von diversen Trägern aus unterschiedlichen Vorschriften zum Ausgleich der Handicaps von Behinderten und Schwerbehinderten

13 FESTSTELLUNG EINER SCHWERBEHINDERUNG Feststellung /Merkzeichen Zuständig: Versorgungsamt von Kreis / Städteregion 69 SGB IX GdS/GdB Schädigung: kausal; Behinderung: final 2.a) VersMedV GdS-Tabelle G ag Angabe der Schädigungsgrade in 10-er Schritten nach Organen Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Strassenverkehr Außergewöhnlich Gehbehindert Anlage VersMedV Teil D VersMedV H Hilflos, ständig der Hilfe bedürftig Ziff. 5 der VersMedV B Zur Mitnahme einer Begleitperson berechtigt Bl Gl RF Erblindet Gehörlos Befreiung vom Rundfunkbeitrag; Teilnahme an öffentlichen Veranstaltungen nicht möglich

14 FOLGEN AUS EINER SCHWERBEHINDERUNG Nachteilsausgleich: Unentgeltliche Beförderung, gegebenenfalls mit Begleitperson Parkerleichterung Ermäßigung des Rundfunkbeitrages Erleichterungen bei der Einkommenssteuer Erleichterungen bei der Kfz-Steuer Blindengeld und Blindenhilfe Kindergeld, auch nach Eintritt der Volljährigkeit Grundsicherungsleistungen: Erhöhung des Regelsatzes, Mehrbedarfe, einmalige Bedarfe usw.

15 REHABILITATIONSLEISTUNGEN Rehabilitationsleistungen können Behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen in Anspruch nehmen. Teilhabe Leistungen (u.a.) Medizinische Rehabilitation Teilhabe am Arbeitsleben Teilhabe am Gemeinschaftsleben Unterhaltssichernde Leistungen Behandlung, Arzneimittel, Heil-, Hilfsmittel, Psychotherapie, Belastungserprobung, Arbeitstherapie Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes, Berufsvorbereitung, berufliche Anpassung und Weiterbildung, berufliche Ausbildung Kommunikationshilfen, Beschaffung, Umbau, Ausstattung der Wohnung, Hilfen zu selbstbestimmtem Leben in betreuten Wohnmöglichkeiten Krankengeld, Übergangsgeld, Verletztengeld usw.

16 REHABILITATIONSTRÄGER UND LEISTUNGEN Leistungen UV KV RV AV Jugendhi lfe Medizinische Reha Sozialhil fe Opferentschädigun g (Versorgungsa mt) X X X X X X Teilhabe am Arbeitsleben X X X X X X Teilhabe am Gemeinschaftsleben X X X X Unterhaltssichernde Leistungen x x x x x

17 ERWERBSUNFÄHIGKEIT Rechtfertigt Rentenansprüche gegen die RV und die UV Zentraler Begriff für die Unterscheidung bei Grundsicherungsleistungen. Private Sicherung Eigene Sicherung Einkommen Vermögen Unterhaltspflichtige Staatliche Leistungen Kindergeld Elterngeld Wohngeld BAFÖG Unterhaltsvorschuss Pflegewohngeld Leistungen der gesetzlichen Sozialversicherungen 1. Krankenversicherung 2. Pflegeversicherung 3. Arbeitslosenversicherung: 4. Rentenversicherung 5. Unfallversicherung Wo sind existenzsichernde Leitungen geregelt? Differenzierung nach Erwerbsfähigkeit SGB II Grundsicherung für Arbeitsuchende ALG II bzw. Sozialgeld SGB XII Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung

18 Berufsunfähigkeit Teilerwerbsminderung Erwerbs(un)fähigkeit 240 Abs. 2 SGB VI: Versicherte, deren Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder Behinderung im Vergleich zur Erwerbsfähigkeit von körperlich, geistig und seelisch gesunden Versicherten mit ähnlicher Ausbildung und gleichwertigen Kenntnissen und Fähigkeiten auf weniger als sechs Stunden gesunken ist. 43 Abs. 1 S. 2 SGB VI: wer wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit zwar noch mindestens drei, aber nicht mehr mindestens sechs Stunden täglich arbeiten kann. 43 Abs. 2 S. 2 SGB VI, 41 Abs. 3 SGB XII, 8 Abs. 1 SGB II: wer wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande ist, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes zumindest drei Stunden täglich erwerbstätig zu sein. Rente nur noch, wenn vor dem geboren. Auch die Unfallversicherung knüpft die Rente i.d.r. an die Voraussetzung der (teilweisen) Erwerbsminderung. Die Rente bei teilweiser Erwerbsminderung hat weitere Voraussetzungen und halb so hoch wie die Rente bei voller E. Weitere Voraussetzungen für die Rente; Schlüsselbegriff für die Zuständigkeit von Jobcenter und Sozialamt 18

19 EXISTENZSICHERUNG - GRUNDSÄTZE Nachrangigkeit Bedarfe sind in SGB II und SGB XII gleich, in AsylbLG davon abweichend niedrig: Regelsatz nach Bedarfsstufen Unterkunft und Heizung Mehrbedarfe Bedürftigkeit Grundsätzlich: voller Einsatz des eigenen Einkommens und Vermögens Einkommen von Ehepartnern und Lebensgefährten wird zusammengerechnet Abzug von Steuern und Sozialabgaben Freibeträge für Erwerbseinkommen bei SGB II höher als bei SGB XII Vermögensfreibeträge bei SGB II wesentlich höher als bei SGB XII. Unterhaltsansprüche gegen Angehörige sind bei Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung faktisch obsolet.

20 SOZIALHILFE EINKOMMEN 1. Das Einkommen des Bewohners und seines Partners wird zusammen gerechnet. Grundsätzlich ist sämtliches Einkommen einzusetzen. 2. Abzusetzen sind: a. Steuern b. Sozialabgaben c. Altersvorsorgeaufwendungen d. Versicherungsbeiträge, soweit angemessen. e. Bei Ehepartnern: eigener existenzieller Bedarf f. Taschengeld: derzeit 107,73

21 SOZIALHILFE VERMÖGEN 1. Das Vermögen des Bewohners und seines Partners wird zusammengerechnet. Grundsätzlich ist sämtliches Vermögen einzusetzen. 2. Abzusetzen sind: a. Kapital zwecks Altersvorsorge (des Ehepartners) b. Angemessener Hausrat c. Familien- und Erbstücke, sofern Veräußerung unzumutbar. d. Kulturgegenstände (Bücher, Musikinstrumente) e. ein angemessenes Hausgrundstück, das die nachfragende Person selbst oder mit Angehörigen bewohnt und nach ihrem Tod von diesen bewohnt werden soll. f. Ein kleinerer Barbetrag : für den Antragsteller; bei Ehepartnern

22 DAS ANGEMESSENE HAUSGRUNDSTÜCK 1. Verschont bleibt ein angemessenes Hausgrundstück, das die nachfragende Person selbst oder mit Angehörigen bewohnt und nach ihrem Tod von diesen bewohnt werden soll. 2. Kriterien der Angemessenheit: Zahl der Bewohner, Wohnbedarf, Grundstücks- und Hausgröße, Zuschnitt, Verkehrswert.

23 ANGEHÖRIGENUNTERHALT 1. Eine Unterhaltsverpflichtung gibt es nur in gerader Linie, nicht in der Seitenlinie (gegenüber Geschwistern). 2. Eine Unterhaltsverpflichtung setzt immer voraus: a. Bedürftigkeit des Berechtigten b. Leistungsfähigkeit des Verpflichteten 3. Rangverhältnis der Berechtigten a. Kinder b. Enkelkinder c. Eltern 4. Rangverhältnis der Verpflichteten a. Kinder vor den Verwandten der aufsteigenden Linie. b. Die Näheren haften vor den Entfernteren. c. Mehrere gleich nahe Verwandte haften anteilig nach ihren Erwerbsund Vermögensverhältnissen.

24 ANGEHÖRIGENUNTERHALT / SOZIALHILFE 1. Rechtswahrende Mitteilung: erst wenn das Sozialamt die Zahlung angezeigt hat, hat das Sozialamt rechtliche Ansprüche. 2. Es gehen zwei Ansprüche über: a. Auskunftsanspruch b. Zahlungsanspruch 3. Verletzung der Unterhaltspflicht ist strafbar; der Sozialhilfebetrug auch.

25 ANGEHÖRIGENUNTERHALT / VERMÖGEN 1. Nur das Vermögen des Kindes haftet; nicht das des Schwiegerkindes. 2. Das selbst genutzte, angemessene Hausgrundstück bleibt unangetastet. 3. Die Altersvorsorge bleibt unangetastet (5 % des letzten Jahresbruttogehalts multipliziert mit den Berufsjahren.) 4. Ein Notgroschen von bleibt frei. 5. Widerruf von Schenkungen aus den letzten 10 Jahren ist möglich.

26 ANGEHÖRIGENUNTERHALT / EINKOMMEN 1. Bei Ehepartnern haften nur die Kinder, nicht die Schwiegerkinder. 2. Es kann nur der prozentuale Einkommensanteil des Kindes am Gesamteinkommen herangezogen werden. 3. Maßstab für die Einkommensberechnung ist die Düsseldorfer Tabelle. 4. Vom Nettoeinkommen müssen dem alleinstehenden Kind verbleiben; bei Ehepartnern muss ein Resteinkommen von verbleiben. 5. Bei Eigentum wird der Nutzungswert abzüglich Aufwand gerechnet (Wohnvorteil). 6. Besuchsfahrten sind absetzbar.

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Sozialrecht 2015 Christof Stock